Διάστρεμμα ποδοκνημικής

ICD-10 : S93.4 P

Ορισμός

Το διάστρεμμα (στραμπούληγμα) της ποδοκνημικής προκαλείται από π.χ. στραβοπάτημα ή βηματισμό προς τα κάτω σε διαφορετικό επίπεδο, όπως σε γωνία σκαλοπατιού, κατά κανόνα διαμέσου βίαιου υπτιασμού.

Αιτία

Κάκωση συνδέσμων, η οποία αφορά κυρίως την πλευρική επιφάνεια με τον πρόσθιο αστραγαλοπερονικό σύνδεσμο και τον επόμενο πτερνοπερονικό σύνδεσμο.

Σε ισχυρότερη βία μπορεί να υποστεί κάκωση ακόμη και ο δελτοειδής σύνδεσμος στην έσω επιφάνεια, όπως και ο πρόσθιος κνημοπερονιαίος σύνδεσμος, χωρίς να υπάρχει κάταγμα.

Οι κακώσεις, που συμβαίνουν μετά, συχνά συνδυάζονται με θυλακικές βλάβες και απαιτούν περισσότερο δραστική θεραπεία σε ορθοπαιδικό.

Συμπτώματα

Οίδημα, ευαισθησία και αιμάτωμα γύρω από το έξω σφυρό.

Κάκωση του πρόσθιου αστραγαλοπερονικού συνδέσμου προκαλεί εστία πόνου στο μπροστινό τμήμα της ποδοκνημικής και την πάνω επιφάνεια του άκρου ποδιού.

Κάκωση στον πτερνοπερονικό σύνδεσμο προκαλεί πόνο με επίκεντρο κάτω και ραχιαία του έξω σφυρού.

Κάκωση στο δελτοειδή σύνδεσμο προκαλεί πόνο με επίκεντρο ακριβώς ουραία στο σφυρό, πόνοι σε καταπόνηση, σε πιο βαριά διαστρέμματα ευαισθησία πάνω στον πρόσθιο (κνημοπερονιαίο) σύνδεσμο και ενδεχομένως εσωτερικά.

Αντικειμενική εξέταση

Χαρακτηριστική ευαισθησία πάνω και ίσως κάτω από το έξω σφυρό, επίταση του πόνου σε υπτιασμό, ίσως οίδημα, αιμάτωμα.

Σε πιο σοβαρά διαστρέμματα μπορεί να παρουσιαστεί κανονικό απομακρυσμένο αιμάτωμα, κυρίως κατά μήκος της εξωτερικής παρυφής του άκρου ποδιού.

Διερεύνηση

Δοκιμασία σταθερότητας, αν γίνεται. Εκτιμήστε ολόκληρη την περόνη στην εξέταση.

Ιδιαίτερη προσοχή να δοθεί σε τυχόν κάταγμα περόνης, σχολαστική ψηλάφηση των σφυρών, ακτινογραφία σε αμφίβολες περιπτώσεις (ιδιαίτερα σε παιδιά, που βρίσκονται στην ανάπτυξη και σε ηλικιωμένους, στους οποίους τα οστά είναι πιο ευάλωτα από ό,τι οι σύνδεσμοι).

Αν απουσιάζει η ευαισθησία από τα σφυρά και την περόνη-/κνήμη-συνδέσμους και ο ασθενής μπορεί να κάνει 4 βήματα, συνήθως η ακτινογραφία είναι αρνητική.

Διαφορική διάγνωση

Κάταγμα ποδοκνημικής, κάταγμα περόνης ψηλά, ρήξη αχιλλείου τένοντα.

Θεραπεία

Στην οξεία φάση σκληρή επίδεση σε ανάρροπη θέση για 15-20 λεπτά, ώστε να αποφευχτεί αιμάτωμα/ οίδημα (επιδέστε με ένα εντελώς τεντωμένο ελαστικό επίδεσμο [όπως π.χ. Dauerbinde] για μέγιστη συμπίεση). Πάνω από τον επίδεσμο εφαρμόζεται κρύο επίθεμα για ανακούφιση από τον πόνο. Σε μεμονωμένες περιπτώσεις χρειάζεται πατερίτσα (στο ''λάθος'' χέρι) για μερικές μέρες, αλλά η πλήρης φόρτιση και η πρώιμη κινησιοθεραπεία σε κάμψη-έκταση προσφέρει ταχύτερη βελτίωση. Για μερικές μέρες ελαστικό συμπιεστικό επίδεσμο, ανάρροπη θέση του ποδιού σε μαλακή έδρα καρέκλας, ενώ ο ασθενής είναι καθιστός. Σε μία επώδυνη ποδοκνημική μετά από διάστρεμμα πρέπει να ακολουθεί ενεργητική άσκηση και οπωσδήποτε να μην αφεθεί σε χαλαρή κατάσταση, πρώιμη προοδευτικά αυξανόμενη επιβάρυνση μέχρι την πλήρη φόρτιση, όσο πιο γρήγορα γίνεται, ασκήσεις συντονισμού, για να επανακτήσει, όσο πιο γρήγορα γίνεται, τη λειτουργικότητα και την κινητικότητά της. Ίσως ΜΣΑΦ, όταν χρειάζεται σε συνδυασμό με παρακεταμόλη, για να αυξηθεί η δυνατότητα εκγύμνασης. Σε πιο σοβαρά διαστρέμματα υποστηρικτική περίδεση με κάποιο ελαστικό επίδεσμο, χρήση ταινίας περίδεσης ή νάρθηκα (π.χ. Air-Cast) για 10-14 μέρες. Η χρησιμότητα της ταινίας περίδεσης είναι κατά κύριο λόγο ιδιοδεκτική και δεν παρέχει καμία αυξημένη σταθερότητα. Σε αθλητές η περίδεση με ελαστικό επίδεσμο συχνά εφαρμόζεται μέχρι το τέλος της αθλητικής περιόδου, ανάλογα με το είδος του αθλήματος και μερικές φορές μέχρι και 3 μήνες. Πλήρη κινητική λειτουργία και ανώδυνη καταπόνηση επιτυγχάνεται συχνότερα μετά από περίπου το λιγότερο 6 εβδομάδες, ενώ ορισμένα συμπτώματα μπορούν να συνεχίζουν για αρκετούς μήνες. Ασκήσεις ισορροπίας σε δίσκο ισορροπίας καθημερινά για 3 μήνες μειώνουν τον κίνδυνο νέων διαστρεμμάτων. Σε επαναλαμβανόμενα διαστρέμματα πάντα η πρώτη θεραπευτική επιλογή είναι η άσκηση σύμφωνα με τα παραπάνω διαμέσου φυσιοθεραπευτή. Αν αυτό δε βοηθάει, όσο αφορά τις κακώσεις της εξωτερικής επιφάνειας, παραπέμψτε τες σε ορθοπαιδικό για εκτίμηση της αναγκαιότητας πλαστικής του αρθρικού χόνδρου. Χρόνια αστάθεια της ποδοκνημικής με θετική συρταροειδή δοκιμασία κ.ά. μπορεί να διερευνηθεί με αρθροσκόπηση και/ή ΜΤ, για να διαγνωστούν σχετιζόμενες βλάβες (οστεοχόνδρινα κατάγματα, συνδεσμικές κακώσεις κ.ά.). Σε σπάνιες περιπτώσεις χρειάζεται εγχείρηση. Οι κακώσεις της εσωτερικής επιφάνειας χρειάζονται περισσότερο χρόνο θεραπείας από ό,τι της εξωτερικής. Καλή πρόγνωση. Δε γίνεται εγχείρηση σε μεμονωμένη κάκωση. Ακόμη και σε ολική ρήξη ο σύνδεσμος θεραπεύεται μαζί, αν μόνο λίγες από τις ίνες του σχετίζονται με την κάκωση. Σε ήπιο διάστρεμμα και σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση η επάνοδος σε αγώνα ποδοσφαίρου κτλ. μπορεί να πραγματοποιηθεί μετά από 1-2 εβδομάδες. Κακή επούλωση κάκωσης εξωτερικού συνδέσμου μπορεί να οφείλεται σε κάκωση επιπλέον και του βραχέος περονιαίου τένοντα με μερική ρήξη του. Φαρμακευτική αγωγή ΜΣΑΦ: Δικλοφαινάκη | Ιβουπροφαίνη | Ναπροξένη | Κετοπροφαίνη.