Πρόληψη καρδιαγγειακών νόσων, Προληπτική καρδιολογία, Παράγοντες κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου

Σύντομη περίληψη της Προληπτικής θεραπείας:

Σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες οδηγίες (www.heartscore.org):

* Καθόλου έκθεση σε τσιγάρο, είτε ενεργητική είτε παθητική.

* Υγιεινή διατροφή (χαμηλή πρόσληψη κορεσμένων λιπών.

Η κατανάλωση να εστιάζεται σε προϊόντα ολικής άλεσης, λαχανικά, φρούτα, ψάρι, πολυακόρεστα λίπη).

* Φυσική δραστηριότητα 2½ – 5 ώρες/εβδομάδα μέτριας έντασης ή 1 – 2½ ώρες/εβδομάδα περισσότερο έντονης δραστηριότητας.

* Βάρος σώματος ΔΜΣ 20-25 kg/m².

* Αρτηριακή πίεση: < 140/90 mmHg.

* Λιπίδια:

Ο στόχος για την τιμή της LDL-ορ. (πιο σημαντική από ό,τι η ολική χοληστερόλη) σύμφωνα με την κλίμακα αξιολόγησης Score είναι:

< 1,8 mmol/L [70 mg/dL] (ή μείωση > 50% της αρχικής) σε ασθενείς πολύ ψηλού κινδύνου.

< 2,6 mmol/L [100 mg/dL], όσο αφορά ασθενείς υψηλού κινδύνου.

< 3,0 mmol/L [115 mg/dL] σε ασθενείς μέτριου ως χαμηλού κινδύνου.

Ολική χοληστερόλη < 5 mmol/L [190 mg/dL].

≥ 4,0 mmol/L [155 mg/dL] σε ασθενείς μέτριου κινδύνου. Εξετάζεται το ενδεχόμενο φαρμακευτικής αγωγής.

≥ 5,0 mmol/L [190 mg/dL] σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου. Εξετάζεται το ενδεχόμενο φαρμακευτικής αγωγής.

* Σακχαρώδης διαβήτης: HbA1c: < 53 mmol/mol [7 %]. ΑΠ < 140/80.

* Περισσότερο από το 90% του συνόλου των εμφραγμάτων μπορούν να προληφθούν.

Ορισμός

Η πρόληψη στην καρδιολογία αποσκοπεί στην παρεμπόδιση της επανανόσησης από την αντίστοιχη καρδιαγγειακή νόσο.

Βασική αρχή αποτελεί η χαρτογράφηση και ο προσανατολισμός των μέτρων κατά γνωστών παραγόντων κινδύνου, καθώς και ο εντοπισμός ατόμων με αυξημένο κίνδυνο, στα οποία είναι ιδιαίτερα σημαντική η παρέμβαση, τόσο για τα ίδια τα άτομα, όσο και από κοινωνική σκοπιά.

Η πρωτογενής πρόληψη συνεπάγεται χαρτογράφηση των παραγόντων κινδύνου σε άτομα υγιή από καρδιολογικής πλευράς. Πληροφορίες και οδηγίες με σκοπό να μειωθεί ο κίνδυνος ανάπτυξης καρδιαγγειακής νόσου.

Η δευτερογενής πρόληψη αφορά ενέργειες, που παρεμποδίζουν την εξέλιξη ή την επανανόσηση από μία ήδη υπάρχουσα νόσο.

Διερεύνηση

Παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο είναι πρώτα απ’όλα

η υπέρταση (στην οποία η υψηλή πίεση παλμού αποτελεί ισχυρό προγνωστικό παράγοντα καρδιακής νόσου, πιο ισχυρό ακόμη και από τις τιμές της ίδιας της αρτηριακής πίεσης),

η περιφερική αρτηριοπάθεια (ένας από τους πιο ισχυρούς προγνωστικούς παράγοντες θανάτου σε καρδιαγγειακή νόσο),

η διαταραχή λιπιδίων, το κάπνισμα (ακόμη και το παθητικό κάπνισμα σε διάστημα δεκαετιών),

η μικρή φυσική δραστηριότητα (η αύξηση κινδύνου είναι ίδια, όπως και στο κάπνισμα, υψηλή αρτηριακή πίεση, υψηλές τιμές λιπιδίων!

Άτομα δραστήρια, όσο αφορά τη φυσική δραστηριότητα, ζουν 6-9 χρόνια περισσότερο.

Η φυσική δραστηριότητα επιβραδύνει τη μείωση της γνωσιακής ικανότητας, που σχετίζεται με την ηλικία.

Η μεγάλη διάρκεια παραμονής σε καθιστική θέση αποτελεί σοβαρό παράγοντα κινδύνου),

η δυσανεξία στη γλυκόζη/ ο διαβήτης,

η υψηλή καρδιακή συχνότητα (συχνότητα > 70, αποτελεί τόσο αιτιολογικό παράγοντα κινδύνου, όσο και καλό προγνωστικό παράγοντα, τόσο για την ολική, όσο και για την καρδιαγγειακή θνητότητα στους ασθενείς με στεφανιαία καρδιακή νόσο.

Υψηλός παλμός ηρεμίας συνεπάγεται αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη τόσο διαβήτη, όσο και παχυσαρκίας),

η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, το υπερβολικό βάρος (ιδιαίτερα η κοιλιακή παχυσαρκία, υψηλό πηλίκο περιμέτρου μέσης/περιμέτρου ισχίων.

Δεν έχει διαπιστωθεί τεκμηριωμένη σχέση μεταξύ μέτριου υπερβολικού βάρους με ΔΜΣ < 35 και αυξημένης καρδιαγγειακής νόσου/θνητότητας.

Τέτοια σχέση υπάρχει σε παχυσαρκία με ΔΜΣ > 35.

Γενικά ισχύει το ‘’Καλύτερα στρογγυλός και σε κίνηση παρά αδύνατος και καθιστός’’).

Διατροφή με χαμηλή ποσότητα υδατανθράκων (LCHF) συνδέεται με αυξημένη θνητότητα, η επίδραση στους νεφρούς (η μικροπρωτεϊνουρία αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου.

Διπλασιάζει τον κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου και της ολικής θνητότητας.

Σχετίζεται τόσο με περιφερική αρτηριακή νόσο, όσο και με αγγειοεγκεφαλική νόσο/ΑΕΕ),

η κατάθλιψη αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου στεφανιαίας αγγειακής νόσου,

η μάσηση καπνού (δεν αυξάνει τον κίνδυνο για έμφραγμα του μυοκαρδίου, αλλά αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου, όταν κάποιος παθαίνει έμφραγμα πιθανόν εξαιτίας του αυξημένου κινδύνου αρρυθμίας),

το ψυχοκοινωνικό στρες (αύξηση του κινδύνου για έμφραγμα μυοκαρδίου, όταν συνυπάρχει υψηλή αρτηριακή πίεση και αντίστοιχα κάπνισμα, στρεσογόνοι παράγοντες στην οικογένεια και την εργασία, εργασία βάρδιας-/νυκτερινή, θόρυβος από κυκλοφορία οχημάτων για μεγάλο χρονικό διάστημα, κοινωνική απομόνωση, χαμηλή κοινωνική τάξη, συναισθηματικές αντιδράσεις, όπως θυμός και κατάθλιψη, συνεχής αγωνία για το μέλλον),

σύνδρομο κόπωσης,

χαμηλή πρόσληψη φρούτων/λαχανικών,

καμία πρόσληψη αλκοόλ (ωστόσο το αλκοόλ αποτελεί παράγοντα χαμηλής προστασίας),

ροχαλητό με υπνική άπνοια, φλεγμονή του σώματος (συμβάλλει σε αρτηριοσκλήρυνση, η υψηλή CRP αποτελεί έναν παράγοντα κινδύνου, όχι όμως αιτιολογικό),

ο θόρυβος (αυξάνει τον κίνδυνο υπέρτασης και καρδιαγγειακής νόσου),

τα καυσαέρια πετρελαίου (ειδικά με ψηλές τιμές λιπιδίων ταυτόχρονα).

Σε όλα τα ΜΣΑΦ έχει διαπιστωθεί υψηλή καρδιαγγειακή θνητότητα.

Ιδιαίτερα η δικλοφαινάκη αντενδείκνυται σε εγκατεστημένη καρδιακή ανεπάρκεια, ισχαιμική καρδιοπάθεια, περιφερική αρτηριακή νόσο, όπως και αγγειοεγκεφαλική νόσο.

Τα ΜΣΑΦ χορηγούνται αποκλειστικά, αφού έχει προηγηθεί ενδελεχής έλεγχος σε ασθενείς με σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακό επεισόδιο (π.χ. υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, σακχαρώδη διαβήτη, κάπνισμα).

Οι παράγοντες κινδύνου ενισχύουν ο ένας τον άλλο.

Με το κάπνισμα και τη διαταραχή των λιπιδίων ερμηνεύοντσαι τα 2/3 περίπου των εμφραγμάτων του μυοκαρδίου.

Παράγοντες κινδύνου, που δεν ασκούν κάποια επίδραση, είναι η ηλικία και το ανδρικό φύλο.

Η κληρονομικότητα αλληλεπιδρά με τους παράγοντες, που αναφέρθηκαν πιο πάνω.

Παράγοντες πρόληψης είναι μεταξύ άλλων η τακτική φυσική δραστηριότητα, ένα καλό κοινωνικό δίκτυο, η υψηλή κατανάλωση φρούτων/ λαχανικών και η μικρή ως μέτρια κατανάλωση αλκοόλ.

Από την πλευρά της κοινωνικής υγιεινής οι κοινωνικοοικονομικές καταστάσεις παίζουν πολύ πιο σημαντικό ρόλο από τις παραμέτρους, που σχετίζονται με τη χοληστερόλη, την αρτηριακή πίεση κ.ά.

Την ανάλυση του κινδύνου, που διατρέχει κάθε άτομο να ασθενήσει από καρδιαγγειακή νόσο, μπορείτε να τη βρείτε στο: www.escardio.org ή στο www.heartscore.org.

Σουηδοί ερευνητές [1] προτείνουν μία προσιτή μέθοδο ανάλυσης του κινδύνου:

1. Είσαι μη καπνιστής;

2. Καταναλώνεις αλκοόλ μεταξύ ενός ποτηριού το μήνα μέχρι τριών ποτηριών/ημέρα; (Μπίρα/ κρασί/ 4 mL αλκοόλ)

3. Ασκείσαι τόσο, ώστε να ιδρώνεις μία φορά την εβδομάδα ή συχνότερα (τουλάχιστον 30 λεπτά);

4. Τρως επεξεργασμένο κρέας (λουκάνικα, μπέικον, πηχτή) ως κύριο πιάτο λιγότερο από μία φορά την εβδομάδα;

5. Τρως ψάρι κάθε εβδομάδα;

6. Τρως λαχανικά κάθε ημέρα;

7. Τρως φρούτα κάθε ημέρα;

Σε 0 – 2 ‘’Ναι’’ ο τρόπος ζωής χαρακτηρίζεται ως ανθυγιεινός.

Σε 4 – 5 ‘’Ναι’’ πρόκειται για άτομο με υποδιπλασιασμό του κινδύνου πρόωρου θανάτου.

Σε 6 – 7 ‘’Ναι’’ πρόκειται για άτομο με πολύ χαμηλό κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου.

[1] Läkartidningen nr 12 2013, Axel C Carlsson/Per Wendell, νοσοκομείου Karolinska.

Θεραπεία

Οι ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες εστιάζουν σε παραμέτρους σύμφωνα με τις οποίες φαίνεται ο συνολικός κίνδυνος του ατόμου σε τέσσερα διαφορετικά επίπεδα καρδιαγγειακής νόσου. Το επίπεδο ‘’πολύ υψηλός κίνδυνος’’ αντιστοιχεί στον ορισμό ‘’Δευτερογενής πρόληψη’’ σύμφωνα με τις σουηδικές κατευθυντήριες οδηγίες. Οι σουηδικές κατευθυντήριες οδηγίες εστιάζουν στην παραδοσιακή Πρωτογενή πρόληψη και αντίστοιχα στη Δευτερογενή πρόληψη με μία συνολική εκτίμηση των προϋποθέσεων του συγκεκριμένου ατόμου. ‘’Η δευτερογενής πρόληψη’’ αντιστοιχεί στον ορισμό ‘’Πολύ υψηλός κίνδυνος’’ σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες. Το 2014 εκδόθηκε από το Σουηδικό εθνικό οργανισμό φαρμάκων ‘’Η πρόληψη της αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου με φάρμακα – θεραπευτικές συστάσεις’’. www.läkemedelsverket.se. H εκτίμηση του κινδύνου διενεργείται διαμέσου του αλγορίθμου-SCORE – www.heartscore.org ή για διαβητικούς διαμέσου του www.escardio.org/guidelines. Σύμφωνα με τις συστάσεις χρειάζεται η λήψη μέτρων, αν προκύπτει 10ετής κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου ≥ 5 – 10% σύμφωνα με την κλίμακα αξιολόγησης. Οι παράμετροι είναι: Ηλικία, φύλο, κάπνισμα, συστολική αρτηριακή πίεση και ολική χοληστερόλη. Τα αντιϋπερτασικά φάρμακα, οι στατίνες και αντίστοιχα φάρμακα κατά του διαβήτη χορηγούνται, όταν χρειαστεί, για να επιτευχτούν οι τιμές-στόχοι. Στατίνες χορηγούνται κατά κανόνα σε όλους τους διαβητικούς. Κλίμακα αξιολόγησης: www.escardio.org/guidelines ή αλλιώς http://www.heartscore.org/el_GR/access-heartscore. Σουηδικές κατευθυντήριες οδηγίες: * Πρωτογενής πρόληψη: Όλη η θεραπεία χορηγείται σύμφωνα με το συνολικό προφίλ (κινδύνου) του κάθε ατόμου, αντί να βασίζεται σε μεμονωμένες εργαστηριακές παραμέτρους. 1. Διακοπή καπνίσματος: Μειώνει την τάση για θρόμβους αίματος και εναπόθεση χοληστερόλης στα τοιχώματα των αγγείων και μειώνει επίσης την αντίσταση στην ινσουλίνη. Στόχος: Διακοπή του καπνίσματος εντελώς. 2. Αυξημένη φυσική δραστηριότητα: Μειώνει το βάρος σώματος, μειώνει την αρτηριακή πίεση, βελτιώνει το λιπιδαιμικό προφίλ και αυξάνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη. Αποφυγή της μακρόχρονης παραμονής σε καθιστική θέση. Στόχος: Ταχύ βάδισμα τουλάχιστον 30 λεπτών 5 φορές/ εβδομάδα ή ποδηλασία/ κολύμπι ή εντατική προπόνηση ≥ 1-2½ ώρες/εβδομάδα. Για τα άτομα με κοιλιακή παχυσαρκία και/ ή υπερβολικό βάρος ισχύει βάδισμα 60 λεπτών όλες τις ημέρες της εβδομάδας. Όταν πρόκειται για εργασία γραφείου ή άλλη μεγάλης διάρκειας παραμονή σε καθιστική θέση, συνιστώνται σύντομα διαλείμματα με ‘‘τέντωμα των ποδιών’‘. 3. Αλλαγές στη διατροφή: Μείωση του ΒΣ, βελτίωση του λιπιδαιμικού προφίλ και της γλυκόζης του αίματος. Σκοπός: Μείωση της πρόσληψης λίπους, κατανάλωση του ‘‘σωστού λίπους’‘ (= πολυακόρεστα λιπαρά οξέα). Η πρόσληψη κορεσμένων λιπαρών οξέων πρέπει να αποτελεί < 10% της προσλαμβανόμενης ενέργειας. Να αποφεύγονται εντελώς τα τρανς λιπαρά. Να καταναλώνονται υδατάνθρακες μακράς διάρκειας, προσθήκη αλατιού < 5 γρ./ ημέρα, φρούτα 2-3 φορές την ημέρα, περίπου 200 γρ./ημέρα, λαχανικά 2-3 φορές ημερησίως, περίπου 200 γρ ημερησίως, ψάρια ≥ 2 φορές την εβδομάδα, από τις οποίες τουλάχιστον μία φορά παχύ ψάρι, αλκοόλ ≤ 2 ποτήρια/ ημέρα για τους άντρες (≤ 20 γρ), ≤ 1 ποτήρι/ ημέρα για τις γυναίκες (≤ 10 γρ.). Κατανάλωση μεγαλύτερης ποσότητας από: Λαχανικά, φασόλια, βολβούς λαχανικών, φρούτα, μικρούς καρπούς δάσους (π.χ. φραγγοστάφυλα κτλ.), σκούρο ψωμί με πολλές φυτικές ίνες, ακατέργαστο ρύζι, ψάρια, κρέας με χαμηλή περιεκτικότητα σε λίπος. Κατανάλωση μικρότερης ποσότητας από παχύ τυρί, κρέμες, σκληρά λίπη, τυρί φέτα, αλλαντικά, ζάχαρη, κέικ του καφέ, τσιπς, γλυκά. Λήψη τροφής σε τακτικές ώρες 3-4 φορές/ ημέρα και αποφυγή μεγάλων γευμάτων. Πολλές φορές απαιτείται η βοήθεια διαιτολόγου. Κάποιες τροφές έχει φανεί ότι μειώνουν τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου: Κρασί σε μικρές/ μέτριες ποσότητες, ψάρια (2-4 φορές/εβδομάδα), σκούρα σοκολάτα (100 γρ/ημέρα), φρούτα/ λαχανικά (200-400 γρ./ ημέρα), άσπρο κρεμμύδι, αμύγδαλα. 4. Μείωση βάρους: Μειώνει την αρτηριακή πίεση και τη γλυκόζη του αίματος, καθώς και την αντίσταση στην ινσουλίνη. Οι πρώιμες αρτηριοσκληρωτικές μεταβολές μπορεί να επανεμφανιστούν. Από επιστημονική άποψη είναι κάπως αβέβαιο, αν είναι η ίδια η παχυσαρκία ή οι παράμετροι, που συνδέονται με αυτήν (κακή φυσική κατάσταση με υψηλή ΑΠ, αποκλίνουσα μεταβολική κατάσταση), που αποτελούν τον(υς) παράγοντα(ες) κινδύνου. Σκοπός: ΔΜΣ < 25. Περίμετρος μέσης > 88 εκ. (σε γυναίκες) και αντίστοιχα > 102 εκ. (σε άντρες) συνεπάγεται πολύ αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου. Η σταθεροποίηση του βάρους σε μέτρια υπέρβαρα άτομα μέσης ηλικίας σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο καρδιαγγειακού επεισοδίου. 5. Ενέργειες, για να μειωθεί το ψυχοκοινωνικό στρες, π.χ. εργασία βάρδιας-/ νυκτερινή. Οι ενέργειες 1-5 από υγειονοοικονομική θεώρηση είναι προτιμητέες από τη φαρμακευτική θεραπεία σε άτομα με χαμηλό κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο και αποτελούν οδηγίες τρόπου ζωής, που όλοι θα έπρεπε να προσέχουν. Φαρμακευτική θεραπεία συνιστάται, όταν πρόκειται για γενικά υγιή άτομα χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου με υψηλές τιμές, που επιμένουν και αφορούν: - Αρτηριακή πίεση < 140/90 (140/85 για διαβητικούς και σε εκείνους με μακρολευκωματουρία 130/80). (Βλέπε το υποκεφάλαιο Υπέρταση στο παρόν κεφάλαιο.) Φαρμακευτική θεραπεία αμέσως, χωρίς να περιμένετε το αποτέλεσμα από μη- φαρμακευτικές ενέργειες, αν η ΑΠ ≥ 180/110 mmHg. Η διόρθωση της υπέρτασης μειώνει τον κίνδυνο για ΑΕΕ, άνοια και τον κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακή νόσο. - Γλυκόζη νηστείας > 7 mmol/L [126 mg/dL] και αντίστοιχα HbA1c > 53 mmol/mol [7 %/]. (Βλέπε το υποκεφάλαιο Διαβήτης στο κεφάλαιο Ενδοκρινικά νοσήματα.) Τα επίπεδα της γλυκόζης αποτελούν ένα συνεχή παράγοντα κινδύνου εμφράγματος του μυοκαρδίου. Όσο χαμηλότερα, τόσο καλύτερα. Η αύξηση της HbA1c κατά 10 mmol/mol [3,1%] συνεπάγεται 20% αύξηση του κινδύνου εμφράγματος του μυοκαρδίου. Στατίνες χορηγούνται κατά κανόνα σε όλους τους διαβητικούς. - Μεμονωμένη αύξηση λιπιδίων. Χοληστερόλη-ορού ≥ 8 mmol/L [310 mg/dL] και/ή LDL ≥ 6 mmol/L [230 mg/dL. (Σύμφωνα με τις σουηδικές κατευθυντήριες οδηγίες πρέπει να μελετάται το ενδεχόμενο χορήγησης φαρμάκων σε τιμή LDL ≥ 4,9 mmol/L [190 mg/dL]). - LDL: < 1,8 mmol/L [70 mg/dL] ή μείωση της αρχικής τιμής κατά > 50% για τα άτομα πολύ υψηλού κινδύνου (κίνδυνος σύμφωνα με το SCORE > 10%, ισχαιμική καρδιοπάθεια, προηγούμενο έμφραγμα, προηγούμενο ισχαιμικό ΑΕΕ, περιφερική αρτηριοσκληρωτική νόσος, καρωτιδική πλάκα στο υπερηχογράφημα, σακχαρώδης διαβήτης τόσο τύπου 2, όσο και τύπου 1 με επιπλέον παράγοντες κινδύνου και/ή άλλη επακόλουθη νόσο, όπως π.χ. μικρολευκωματουρία ή χρόνια νεφρική νόσο με GFR < 30 mL/ λεπτό). < 2,5 mmol/L [100 mg/dL] για τα άτομα πολύ υψηλού κινδύνου (σύμφωνα με το SCORE κίνδυνος ≥ 5% - < 10%, μέτρια μείωση της νεφρικής λειτουργίας με GFR 30-60 mL/ λεπτό, σακχαρώδη διαβήτη και των δύο τύπων χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου, υψηλή μεμονωμένη παράμετρο κινδύνου, π.χ. οικογενής υπερλιπιδαιμία ή πολύ μεγάλη αύξηση της αρτηριακής πίεσης). Τιμές χοληστερόλης μεταξύ 5 και 8 mmol/L [190 και 310 mg/dL] σε υγιή άτομα είναι πολύ συνηθισμένες στην πρωτοβάθμια περίθαλψη και δε χρειάζεται φαρμακευτική θεραπεία. Η αντιμετώπιση ονομάζεται διατροφή και σωματική άσκηση. Η φαρμακευτική μείωση της χοληστερόλης/ LDL-ορού, που υπερβαίνουν τα συνιστώμενα επίπεδα (χοληστερόλη-ορού μεταξύ 5-8 [190-310] και/ή LDL 3-6 [115-230], συνεπάγεται βεβαίως για υγιή σε γενικές γραμμές άτομα λίγο μικρότερο κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων, αλλά δεν υπάρχει όφελος, όσο αφορά τα κοινωνικοοικονομικά κίνητρα. Ωστόσο υπάρχει όφελος για το κάθε άτομο από την παραμονή της LDL σε όσο το δυνατόν πιο χαμηλά επίπεδα για όσο περισσότερο γίνεται. Όσο πιο χαμηλή είναι, τόσο το καλύτερο! Δεν είναι γνωστό το όφελος από τη μείωση των λιπιδίων σε ασθενείς > 85 ετών! Δε συνιστάται χορήγηση ΑΣΟ ως πρόληψη σε άτομα χωρίς παράγοντες κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου. * Δευτερογενής πρόληψη: Τα μέτρα ισχύουν σε άτομα με διαγνωσμένη καρδιαγγειακή νόσο, όπως στηθάγχη, προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου, περιφερική αρτηριακή νόσο, ΑΕΕ, ΠΙΕ, καθώς και διαβήτη τόσο τύπου-1, όσο και τύπου-2. Τα παραπάνω μέτρα 1-4 πρωτογενούς πρόληψης ισχύουν για όλους. Στη δευτερογενή πρόληψη η φαρμακευτική θεραπεία είναι σπουδαιότερη και μάλιστα εδώ υπάρχει επιπλέον καλή τεκμηρίωση για τα θετικά αποτελέσματα από μία τέτοια θεραπεία. Ολόκληρη η θεραπεία εφαρμόζεται μετά από αξιολόγηση του συνολικού προφίλ (κινδύνου) του κάθε ατόμου, αντί να βασίζεται σε μεμονωμένες εργαστηριακές παραμέτρους. Οι ειδικοί σκοποί είναι: * Ολική χοληστερόλη-ορού LDL < 2,5 mmol/L [100 mg/dL], σε πολύ υψηλό κίνδυνο < 1,8 mmol/L [70 mg/dL]. Σύμφωνα με τις σουηδικές κατευθυντήριες οδηγίες αναφέρεται ότι η HDL, δηλαδή ότι η χαμηλή HDL, όπως και τα υψηλά τριγλυκερίδια, αποτελούν παράγοντες κινδύνου, αλλά να μην ορίζονται οι αριθμητικές τιμές ως θεραπευτικοί στόχοι. (Βλέπε το υποκεφάλαιο Υπερλιπιδαιμία στο παρόν κεφάλαιο.) * Χαμηλή αρτηριακή πίεση μέχρι ≤ 140/90 (< 140/80, όσο αφορά τους διαβητικούς), στους οποίους δεν υπάρχει τεκμηρίωση, όσο αφορά χαμηλότερες τιμές. Σε διαβητικούς με μακρολευκωματουρία ≤ 130/80 mmHg: (Βλέπε το υποκεφάλαιο Υπέρταση στο παρόν κεφάλαιο.) Οι αναστολείς-ΜΕΑ ασκούν προφυλακτική δράση. * HbA1c ≤ 42 mmol/mol [6%] (σε διαβήτη τύπου 2), ≤ 52 mmol/mol [6,9%] (σε διαβήτη τύπου-1). Όσο χαμηλότερο είναι το επίπεδο της γλυκόζης, τόσο μικρότερος είναι ο κίνδυνος για αγγειακή νόσο. Σε μικρολευκωματουρία πρέπει να χορηγείται αναστολέας-ΜΕΑ ή ανταγωνιστής υποδοχέων αγγειοτασίνης (ΑΥΑ) ανεξάρτητα από την αρτηριακή πίεση. (Βλέπε το υποκεφάλαιο Διαβήτης στο κεφάλαιο των Ενδοκρινολογικών νοσημάτων.) * Θρομβοπροφύλαξη. ΑΣΟ ή Κλοπιδογρέλη σε όλους με ισχαιμική καρδιακή νόσο, προηγούμενο ΑΕΕ/ΠΙΕ (ασενοκουμαρόλη ή NOAK, αν πρόκειται για καρδιολογική αιτία), καθώς και σε ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο. Σε υπερευαισθησία σε ΑΣΟ μπορεί να χορηγηθεί κλοπιδογρέλη. Σε κολπική μαρμαρυγή με παράγοντες κινδύνου, που αυξάνουν τον κίνδυνο ΑΕΕ, χορηγούνται αντιπηκτικά, όπως ασενοκουμαρόλη ή NOAK. Η απόφαση για την αναγκαιότητα χορήγησής τους λαμβάνεται με τη βοήθεια της κλίμακας αξιολόγησης CHA2DS2. (Βλέπε το υποκεφάλαιο Αντιπηκτικά στο κεφάλαιο του αίματος.) * Όσο αφορά τη στένωση των καρωτίδων, βλέπε την αντίστοιχη επικεφαλίδα στο υποκεφάλαιο Καρδιακά φυσήματα. * Σε νόσο των στεφανιαίων αγγείων απαιτείται τακτική προπόνηση ‘’διά βίου’’, που θα συμπεριλαμβάνει τόσο ασκήσεις φυσικής κατάστασης, όσο και ασκήσεις με βάρη, καθώς και ασκήσεις διατήρησης της φυσικής κατάστασης. Ασκήσεις κινητοποίησης (ταχύ βάδισμα, τζόκιγκ, ποδηλασία, κολύμπι, ασκήσεις γυμναστικής, σκι κτλ) 30-45 λεπτά για 2-3 φορές/ εβδομάδα. Επιπλέον συνιστάται συμπληρωματικά καθημερινή φυσική δραστηριότητα για τουλάχιστον 30 λεπτά. * Η περιφερική αγγειακή νόσος αντιμετωπίζεται με κίνηση, διακοπή καπνίσματος, ρύθμιση -αρτηριακής πίεσης, -γλυκόζης- και -λιπιδίων. Χορήγηση ΑΣΟ ή κλοπιδογρέλης σε ασθενείς με συμπτωματική νόσο. Οι στατίνες, όπως οι αναστολείς-ΜΕΑ ή οι ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτασίνης (ΑΥΑ), προλαμβάνουν την εξέλιξη της νόσου.

Εμβάθυνση

Η εκτίμηση του κινδύνου για ασθενείς με γνωστή καρδιαγγειακή νόσο είναι διαθέσιμη στα www.escardio.org/guidelines, http://www.heartscore.org/el_GR/access-heartscore. Φαρμακευτική αγωγή Αναστολείς-ΜΕΑ: Εναλαπρίλη | Ραμιπρίλη. Αποκλειστές υποδοχέων αγγειοτασίνης: Καντεσαρτάνη | Ιρβεσαρτάνη | Λοσαρτάνη | Βαλσαρτάνη. Αποκλειστές υποδοχέων αγγειοτασίνης + θειαζίδες: Καντεσαρτάνη-Υδροχλωροθειαζίδη | Λοσαρτάνη-Υδροχλωροθειαζίδη. ΑΣΟ: Ακετυλοσαλικυλικό οξύ. Βήτα αποκλειστές: Μπισοπρολόλη | Μετοπρολόλη. Κλοπιδογρέλη. Στατίνες: Σιμβαστατίνη | Ατορβαστατίνη. Στατίνες + Aναστολείς απορρόφησης χοληστερόλης: Σιμβαστατίνη + Εζετιμίμπη.