Ωτίτιδα μέση οξεία πυώδης

ICD-10 : H66

Βλέπε και το υποκεφάλαιο Παιδιά με συχνές ωτίτιδες στο παρόν κεφάλαιο.

Ορισμός

Φλεγμονή του μέσου αυτιού.

Αιτιολογία

Συχνά βακτηριδιακή επιλοίμωξη μετά από ιογενή λοίμωξη.

Πνευμονιόκοκκος 30-50%, αιμόφιλος γρίπης 15-30%, μοραξέλα καταρροϊκή περίπου 10%, β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος 2-5%.

Συμπτώματα

Άλγος, που επαναλαμβάνεται κατά χρονικά διαστήματα στο ένα ή και τα δύο αυτιά, αίσθημα βουλωμένου αυτιού, συνήθως με πυρέτια, μερικές φορές ωτικές εκκρίσεις (διάτρηση τυμπανικού υμένα), τσιρίγματα, ευερεθιστότητα, πυρετός, επιδείνωση δρσατηριότητας/ όρεξης/ ύπνου.

Στις τυπικές περιπτώσεις συχνότερα εκδηλώνεται κατά τη διάρκεια λοίμωξης ανώτερων αεροφόρων οδών.

Προσβάλλονται κυρίως παιδιά ηλικίας 1-2 ετών. Μείωση ακοής, εμβοές.

Αντικειμενική εξέταση

Ερυθρότητα ή απώλεια διαφάνειας (ωχρότητα), προβολή τυμπάνου, που παρουσιάζει και πάχυνση με ή χωρίς αυτόματη διάτρηση και/ή ωτικό έκκριμα, ελαττωμένη κινητικότητα.

Διερεύνηση

Ωτοσκόπηση + εκτίμηση κινητικότητας τυμπανικού υμένα (ωτοσκόπιο με πουάρ εμφύσησης Siegle ή τυμπανομετρία).

Η CRP δε βοηθάει σε κάτι, καλλιέργεια εκκρίματος ρινοφάρυγγα σε αποτυχία της θεραπείας, καθώς και σε συχνές υποτροπές.

Διαφορική διάγνωση

Εξωτερική ωτίτιδα, ωτοσαλπιγγίτιδα, απλή ωτίτιδα (υπεραιμία στη λαβή της σφύρας, ευκίνητος τυμπανικός υμένας), τυμπανικοί υμένες με ’’ερυθρότητα, όπως μετά από πολύ κλάμα’’, συμπτώματα από την κροταφογναθική άρθρωση σε ενήλικες, χολοστεάτωμα, μαστοειδίτιδα (ερυθρότητα, διόγκωση και ευαισθησία πίσω από το αυτί, προεξοχή έξω αυτιού – παραπομπή επειγόντως!).

’Ωταλγία’’ λόγω κροταφογναθικής δυσλειτουργίας (πολύ συνηθισμένη), όπως σε σύνδρομο μυοπεριτονιίτιδας [1] με εκλυτικό σημείο στο μασητήρα μυ.

Σε ενήλικες συχνά ‘’η ωταλγία’’ αποτελεί ένα πρόβλημα φυσιολογίας της μάσησης (οδοντιατρικής). Ψηλαφήστε το μασητήρα μυ, καθώς και τους έσω- και έξω μασητήριους μυς.

Ελέγξτε τυχόν ύπαρξη σημείων τριγμού των δοντιών (τροχισμένα δόντια) και πίεσης γλώσσας (εντυπώματα).

Ιδιαίτερα σε ασθενή με Σ.Δ. [2] χρειάζεται να γίνεται διαφορική διάγνωση από την ‘’κακοήθη εξωτερική ωτίτιδα’’ με συνηθισμένη αιτία την Pseodomonas Aeruginosa. Η διάγνωση μπαίνει με την ωτοσκόπηση.

Η Pseudomonas aeruginosa αποτελεί επιπλέον αιτία της ‘’εξωτερικής ωτίτιδας των κολυμβητών’’, στην οποία ως θεραπεία γίνεται τοπική χρήση βορικού οξέος 2%.

[1] Μυοπεριτονιίτιδα: Φλεγμονή ενός μυός και της περιτονίας του.

[2] Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και τη Θεραπεία των Λοιμώξεων, Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων,

Αθήνα, 2015.

Θεραπεία

Ενήλικες: Αντιβιοτικά [1]: * Αμοξυκιλίνη 1 g x3 p.o. ή * Αμοξυκιλίνη/κλαβουλανικό οξύ 1 g x2 p.o. ή * Κεφαλοσπορίνη β' γενεάς p.o. ή * Κλαριθρομυκίνη 500 mg x2 (ποσοστό αντοχής πνευμονιοκόκκου στις μακρολίδες >30%) ή * Aζιθρομυκίνη 500 mg/24ωρο για 6 ημέρες (ποσοστό αντοχής πνευμονιοκόκκου στις μακρολίδες >30%). Διάρκεια χορήγησης (όπου δεν αναγράφεται) → 10 ημέρες. Τα παραπάνω (αμοξυκιλίνη/κλαβουλανικό οξύ και κεφαλοσπορίνες β΄ γενιάς) καλύπτουν επιπλέον και τον ανθεκτικό στην αμοξυκιλίνη αιμόφιλο, αλλά η χορήγησή τους συστήνεται [2], όταν ο ασθενής δεν είναι τοξικός. Αν ο ασθενής δεν παρουσιάζει βελτίωση στις επόμενες 2-3 ημέρες από την έναρξη της θεραπείας και επιπλέον είναι τοξικός, επιβάλλεται η διενέργεια τυμπανοκέντησης ή σε ανυπόφορο άλγος η διατομή του τυμπανικού υμένα (μυριγγοτομή). Σε επιβεβαιωμένη ύπαρξη Moraxella catarrhalis χορηγείται ερυθρομυκίνη ή τετρακυκλίνη [3] p.o. Επίσης εναλλακτική λύση (αντί για τα παραπάνω) αποτελεί το να επιλέξετε κάποιο από τα παρακάτω [4] για χορήγηση διάρκειας 10-14 ημερών: 1^ης εκλογής. * Κεφουροξίμη αξετίλ 500 mg x2 (πάντα με γεμάτο στομάχι για καλύτερη απορρόφηση) ή * Αμοξυκιλίνη/κλαβουλανικό οξύ 625 mg ή 1 g x3 ή * Σουλφαμεθοξαζόλη/τριμεθοπρίμη 800+160 mg x2 ή * Νεότερες μακρολίδες, όπως κλαριθρομυκίνη 500 mg x2. 2^ης εκλογής. * Μοξιφλοξασίνη 400 mg x1 ή * Λεβοφλοξασίνη 500-750 mg x1. ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ [4]: Η αμοξυκιλίνη, που αποτελεί φάρμακο 1^ης εκλογής σε πολλές χώρες, στη χώρα μας σπάνια μπορεί να χρησιμοποιηθεί, εξαιτίας κατάχρησης αντιβιοτικών, που οδήγησε σε μεγάλα ποσοστά αντοχής των υπεύθυνων μικροβίων της ΟΜΠΩ. Σε υποτροπή (=νέο επεισόδιο μέσης ωτίτιδας μέσα σε 1 μήνα) χορηγείται αμοξυκιλίνη p.o. για επιπλέον 10 ημέρες ή γίνεται παραπομπή σε ΩΡΛ/γο. Σε αλλεργία στα β-λακταμικά αντιβιοτικά (πενικιλίνες) χορηγήστε αζιθρομυκίνη p.o. ή κλαριθρομυκίνη p.o. Σε αστοχία της θεραπείας και αλλεργία στα β-λακταμικά αντιβιοτικά (πενικιλίνες) χορηγείται αντιβιοτική θεραπεία σύμφωνα με το αποτέλεσμα της καλλιέργειας, διαφορετικά συμβουλευτείτε ειδικό-ΩΡΛ/γο για το ενδεχόμενο παρακέντησης και θεραπείας. Πριν από τυχόν χορήγηση κεφαλοσπορινών γ’ γενιάς ή νεότερων κινολονών [5], (οι οποίες δε χορηγούνται σε παιδιά) απαιτείται απομόνωση του παθογόνου αιτίου με καλλιέργεια και αντιβιόγραμμα, στα οποία να επιβεβαιώνεται in vitro η αναγκαιότητα χορήγησής τους. Παιδιά: * Σε παιδιά ηλικίας 1 ως 12 ετών συστήνεται ενεργητική αναμονή εξαιτίας της υψηλής συχνότητας αυτόματης ανάρρωσης. Αντιβιοτική αγωγή μόνο, αν συνυπάρχουν επιπλεγμένοι παράγοντες (έντονος πόνος παρά την αναλγητική αγωγή, ευαισθησία σε λοιμώξεις εξαιτίας άλλης ασθένειας/θεραπείας, συγγενής διαμαρτία στα οστά του προσώπου ή το εσωτερικό αυτί, κοχλιακό εμφύτευμα, προηγούμενη εγχείρηση στα αυτιά – όχι όμως πλαστικό σωληνίσκο αερισμού -, γνωστή νευροαισθητήριος απώλεια ακοής). * Σε παιδιά μικρότερα του 1 έτους (ανοσολογική ανωριμότητα), νεαρά άτομα μεγαλύτερα των 12 ετών, καθώς και ενήλικες χορηγούνται αντιβιοτικά. * Σε παιδιά κάτω των 2 ετών με αμφοτερόπλευρη ωτίτιδα, σε όλα με διάτρηση τυμπανικού υμένα χορηγούνται αντιβιοτικά. Αναλγητικά (παρακεταμόλη ή ιβουπροφαίνη σε παιδιά μεγαλύτερα των 6 μηνών). Σχετικά με την αναμονή για χορήγηση ή όχι πενικιλίνης ισχύει ότι χρειάζεται επανεκτίμηση μετά από 2-3 εικοσιτετράωρα σε επιμονή των συμπτωμάτων ή νωρίτερα σε επιδείνωση. * Παιδί με ωτίτιδα και σοβαρή επίδραση της γενικής του κατάστασης παραπέμπεται επειγόντως σε παιδιατρική κλινική. Πλήρης δόση παρακεταμόλης σε σιρόπι. Ρινικό σπρέι σε ρινική συμφόρηση. Υγρά. Ανάρροπη θέση! Ανυψώστε την περιοχή κεφαλής της κλίνης! Αντιβιοτικά [5]: Συνιστώμενη αγωγή: * Αμοξυκιλίνη/κλαβουλανικό οξύ σε δόση 80-90 mg/ kg/ 24ωρο για την αμοξυκιλίνη σε περίπτωση που είχε χορηγηθεί αρχικά μόνο αμοξυκιλίνη ή * Κεφτριαξόνη 50 mg/ kg/ 24ωρο σε 1 δόση i.m. για 3 ημέρες. Εναλλακτική αγωγή: * Κεφτριαξόνη 50 mg/ kg/ 24ωρο σε 1 δόση i.m. για 3 ημέρες σε συνδυασμό με κλινδαμυκίνη (30-40 mg/ 24ωρο διαιρεμένο σε 3 δόσεις). Εναλλακτικά σε περίπτωση αλλεργίας στα β-λακταμικά αντιβιοτικά: * Κλινδαμυκίνη (30-40 mg/ 24ωρο διαιρεμένη σε 3 δόσεις) ή * Αζιθρομυκίνη 10 mg/ kg/ 24ωρο (1 δόση) για 3 ημέρες ή 30 mg/ kg/ 24ωρο εφάπαξ ή * Κλαριθρομυκίνη 25 mg/ kg/ 24ωρο (2 δόσεις) για 7-10 ημέρες. Μία καλή λύση στα παιδιά είναι [4] ο συνδυασμός ερυθρομυκίνης + αιθυλοσουλφισοξαζόλης (pediazole), όταν υπάρχει διαθέσιμος. Σε αστοχία της θεραπείας (= μη επιθυμητή βελτίωση τις επόμενες τουλάχιστον 3 ημέρες από την έναρξη της θεραπείας) λαμβάνεται καλλιέργεια-ρινοφαρυγγικού επιχρίσματος, ενώ επίσης χορηγείται [6] και αμοξυκιλίνη/κλαβουλανικό οξύ p.o. για 10 ημέρες ή κεφαλοσπορίνη γ΄ γενιάς, δηλαδή κεφτριαξόνη ενδομυϊκά. Σε αστοχία της θεραπείας και αλλεργία στα β-λακταμικά αντιβιοτικά (πενικιλίνη) χορηγείται θεραπεία σύμφωνα με το αποτέλεσμα της καλλιέργειας, διαφορετικά απαιτείται να συμβουλευτείτε ειδικό-ΩΡΛ/γο για το ενδεχόμενο παρακέντησης και καλλιέργεια. Σε υποτροπή (=νέα μέση ωτίτιδα μέσα σε 1 μήνα) χορηγείται αμοξυκιλίνη για επιπλέον 10 ημέρες ή γίνεται παραπομπή σε ΩΡΛ/γο. Αν στην καλλιέργεια διαπιστωθεί ύπαρξη Haemophilus Influenzae με παραγωγή βήτα-λακταμάσης, χορηγείται αμοξυκιλίνη/κλαβουλανικό οξύ. Παρακολούθηση: Σε ανεπίπλεκτη μονόπλευρη ωτίτιδα και κ/φ αντικειμενική εξέταση του άλλου αυτιού δε χρειάζεται επανέλεγχος. Το ίδιο ισχύει και για μονόπλευρη εκκριτική ωτίτιδα (= εκκριτική μέση ωτίτιδα/ ΕΜΩ/ ωτοσαλπιγγίτιδα/ ’’ωτική καταρροή’’), από την οποία απουσιάζει απώλεια της ακοής. Σε παιδιά μικρότερα των 4 ετών με αμφοτερόπλευρη ωτίτιδα ή μονόπλευρη ωτίτιδα στο ένα και εκκριτική μέση ωτίτιδα στο αντίθετο αυτί πρέπει να γίνει επανεκτίμηση μετά από 3 μήνες, ώστε να διαπιστωθεί και να αντιμετωπιστεί τυχόν απώλεια ακοής. Εκτίμηση τυμπανικού υμένα/ έλεγχος για πιθανή ύπαρξη υγρού πίσω από το αυτί. Αν χρειαστεί, έλεγχος ακοής. Η τυμπανομετρία είναι πιο ευαίσθητη μέθοδος από την πνευματική ωτοσκόπηση, όσο αφορά τη διαπίστωση υγρού πίσω από τον τυμπανικό υμένα. Σε αμφοτερόπλευρη ΕΜΩ με απώλεια ακοής μετά από τουλάχιστον τρεις μήνες συστήνεται παραπομπή σε ΩΡΛ για πιθανή τοποθέτηση σωληνίσκου αερισμού. Το ίδιο ισχύει και σε αμφοτερόπλευρη εκκριτική μέση ωτίτιδα χωρίς επίδραση στην ακοή μετά από 6 μήνες. Σε επαναλαμβανόμενες υποτροπές ωτίτιδας ο ασθενής πρέπει να παραπέμπεται σε ΩΡΛ για πιθανή τοποθέτηση σωληνίσκου αερισμού. Βλέπε το υποκεφάλαιο ‘’Παιδιά με συχνές ωτίτιδες’’. Ο προληπτικός εμβολιασμός με αντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιο (που τώρα συμπεριλαμβάνεται στο πρόγραμμα εθνικού εμβολιασμού) έχει μειώσει τον αριθμό των παιδιών με επαναλαμβανόμενες ωτίτιδες και την αναγκαιότητα θεραπευτικής τοποθέτησης σωληνίσκου αερισμού. Εμβάθυνση: https://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,8350.msg70282.html#msg70282 Φαρμακευτική αγωγή Αναλγητικά. Ιβουπροφαίνη. Παρακεταμόλη. Εμβολιασμός κατά του πνευμονιοκόκκου [7]. Εμβόλια: Pneumovax | Prevenar 13 | Synflorix. ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ σχετικά με τη συγχορήγηση του Prevenar με αντιγριπικό εμβόλιο. Κεφαλοσπορίνες β΄ γενιάς. Κεφακλόρη. Κεφουροξίμη αξετίλη. Κεφπροζίλη. Κεφαλοσπορίνες γ΄ γενιάς. Κεφιξίμη. Κεφτιτορένη. Κεφτριαξόνη. Λινκοζαμίδες. Κλινδαμυκίνη [8]. Μακρολίδες. Αζιθρομυκίνη. Ερυθρομυκίνη. Κλαριθρομυκίνη. Πενικιλίνες. Αμοξυκιλίνη. Αμοξυκιλίνη/κλαβουλανικό οξύ. Σουλφοναμίδες. Σουλφαμεθοξαζόλη/τριμεθοπρίμη. Ρινικά σπρέι, αποσυμφορητικά. Ξυλομεταζολίνη. Οξυμεταζολίνη. Σταγόνες ωτικές. Κορτικοστεροειδές + Ακετονίδιο φθοριοκινολόνης, Θειϊκή νεομυκίνη & Πολυμυξίνη Β : Synalar Otic Ea.Sol. Σύμφωνα με τη δική μας επαγγελματική εμπειρία: * Απαιτείται επανεκτίμηση των ωτίτιδων, αφού η παραμονή εκκριτικής ωτίτιδας/ωτοσαλπιγγίτιδας αποτελεί πολύ συχνή κατάσταση. Ιδιαίτερα παιδιά με διάφορες αναπηρίες (οι οποίες ενδεχομένως να μην εκδηλώνονται στη βρεφική ηλικία) παρουσιάζουν στενή εξάρτηση από τη λειτουργία της ακοής, όσο αφορά την ανάπτυξή τους. Σε παιδιά αυτής της κατηγορίας χρειάζεται έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπισης προβλημάτων της! (Dr Roos, Göteborg). * Αφαιρέστε όλη την κυψελίδα για μία ικανοποιητική εκτίμηση του τυμπανικού υμένα. Μη σταματάτε την προσπάθεια. Εσείς είστε εκείνος/η που αποφασίζει (Dr Kingstam, Trollhättan). * Χρωμογλυκικό οξύ σε μορφή ρινικού σπρέι 1 x 4 (σε κάθε ρουθούνι) για πολλές εβδομάδες με παρακολούθηση. Η αγωγή αυτή συστήνεται και σε παιδιά με πολλές ωτίτιδες κατά τη διάρκεια κρυολογημάτων (Dr Mats Elm, Borås). [1] Οι λοιμώξεις στην 1βάθμια περίθαλψη και η θεραπεία τους, ΕΟΦ, 2014. [2] Αντιμικροβιακά φάρμακα & κλινική προσέγγιση των λοιμώξεων. Ν.Ι.Λεγάκη, Γ.Ε.Χαλεβελάκη, Α.Η.Περόγαμβρου, 3^η έκδοση 2008. Εκδόσεις Πασχαλίδη. [3] ΠΡΟΣΟΧΗ, η χορήγηση των τετρακυκλινών αντενδείκνυται σε παιδιά μικρότερα των 12 ετών! [4] Θέματα ωτορινολαρυγγολογίας, Διονυσίου Ε. Κυρμιζάκη, εκδόσεις Βαγιονάκης, 2014. 5] Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και τη Θεραπεία των Λοιμώξεων, Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων, Αθήνα 2015. [6] Στο πρωτότυπο κείμενο συστήνεται η λήψη καλλιέργειας ρινοφαρυγγικού εκκρίματος και, εφόσον η καλλιέργεια δείξει ότι το αίτιο είναι ο αιμόφιλος της γρίπης, τότε να χορηγείται αμοξυκιλίνη/κλαβουλανικό οξύ, που καλύπτει και τον αιμόφιλο της γρίπης, ο οποίος παρουσιάζει ανθεκτικότητα στην αμοξυκιλίνη. [7] Εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμών: http://www.aftodioikisi.gr/ipourgeia/ethniko-programma-emvoliasmon-paidion-efivon-2017-egkiklios/ [8] Η κλινδαμυκίνη συχνά προκαλεί διάρροια. Καλό είναι να ενημερώνεται ο ασθενής σχετικά με αυτό. Μπορεί να γίνει σύσταση για κατανάλωση προβιοτικών, γιαουρτιού κτλ.