Υπέρταση, Υψηλή αρτηριακή πίεση, ΑΥ
Σύντομη περίληψη της παραγράφου της θεραπείας:
Το φαρμακευτικό μέρος της θεραπευτικής αγωγής περιλαμβάνει τη χορήγηση:
Αναστολέων-ΜΕΑ αρχικά.
Σε εκδήλωση (βήχα ως) παρενέργειας χορηγείται ένας ΑΥΑ.
Αποτελούν ιδιαίτερα κατάλληλα σκευάσματα σε διαβήτη, πρωτεϊνουρία, άλλη νεφρική νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια, περιφερική αγγειοπάθεια.
Ανταγωνιστής ασβεστίου, αν χρειαστεί ως επιπλέον αγωγή.
Τα διουρητικά αποτελούν εναλλακτική λύση 1ης-εκλογής.
Μεταξύ άλλων είναι κατάλληλα για ηλικιωμένους ασθενείς, καθώς και σε αυξημένη πίεση παλμού.
Να αποφεύγονται κυρίως στους διαβητικούς.
β-αποκλειστές εναλλακτικά σε καρδιακή ισχαιμία, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ταχυκαρδία ή άλλη αρρυθμία.
Να αποφεύγονται κυρίως σε διαβητικούς.
Η σπιρονολακτόνη, καθώς και οι αναστολείς του συμπαθητικού, αν χρειαστεί, χορηγούνται ως συμπληρωματική θεραπεία.
Μέτρα προσαρμογής του τρόπου ζωής αποτελούν θεμέλιο λίθο (τακτική άσκηση, διακοπή καπνίσματος, αν χρειαστεί μείωση βάρους).
Ορισμός
Αρτηριακή πίεση (ΑΠ) πάνω από 140/90 mmHg σε τουλάχιστον 3 μετρήσεις μέσα σε 3 μήνες.
Υψηλή φυσιολογική ΑΠ: 130-139/85-89 mmHg.
Ήπια υπέρταση: 140-159/90-99 mmHg.
Μέτρια υπέρταση: 160-179/100-109 mmHg.
Σοβαρή υπέρταση: Πάνω από 180/ > 110 mmHg.
Η πιο υψηλή τιμή, π.χ. 159/105, αφορά μία μέτρια υπέρταση.
Η πίεση παλμών (η διαφορά μεταξύ της συστολικής και της διαστολικής αρτηριακής πίεσης) αποτελεί πιο ισχυρό προγνωστικό παράγοντα για καρδιακή νόσο, από ό,τι ο απόλυτος αριθμός της πίεσης του αίματος από μόνος του.
Η υπέρταση αποτελεί μία νόσο, που γενικά συνεπάγεται υψηλή επίπτωση νόσησης και πρόωρο θάνατο.
Σύμφωνα με τις ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες του 2019 ορίζονται ως φυσιολογικές τιμές-στόχος της ΑΠ σε ασθενείς < 65 ετών οι τιμές: 120-129/<80 mmHg.
Σε ασθενείς > 65 ετών ορίζονται αντίστοιχα ως φυσιολογικές τιμές ΑΠ οι ακόλουθες: 130-139/<80 mmHg.
Αιτίες
Συνήθως άγνωστη στις μεμονωμένες περιπτώσεις, όπως αποκαλείται πρωτοπαθής υπέρταση, πολύ-παραγοντική με ισχυρή κληρονομική προδιάθεση.
Στον πληθυσμό των δυτικών χωρών η πίεση του αίματος αυξάνεται προοδευτικά με την ηλικία.
Ένα μεγάλο μέρος της υπέρτασης εξαρτάται από την κατακράτηση άλατος/ ύδατος, που επιτελείται διαμέσου διάφορων μηχανισμών.
Γνωστοί παράγοντες είναι:
Tο υπερβολικό βάρος, η υψηλή κατανάλωση μαγειρικού αλατιού,
το αλκοόλ (κυρίως μεμονωμένη αύξηση της διαστολικής πίεσης σε τακτική κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων),
το ψυχοκοινωνικό άγχος (συμπεριλαμβάνεται μεταξύ άλλων ο κυκλοφοριακός θόρυβος για μεγάλη χρονική περίοδο), η ανησυχία,
η μάσηση καπνού,
η στένωση ισθμού αορτής (ιδιαίτερα σε νεαρά άτομα η αρτηριακή πίεση να μετριέται και στους δύο βραχίονες, στα κάτω άκρα, να ψηλαφώνται οι παλμοί των μηριαίων και να γίνεται ακρόαση της καρδιάς),
η υπνική άπνοια, φάρμακα (ΜΣΑΦ, αντισυλληπτικά χάπια, στεροειδή κ.ά.),
ενδοκρινολογικά νοσήματα (υπερθυρεοειδισμός, πολυκυτταραιμία, φαιοχρωμοκύτωμα, σύνδρομο Cushing, ακρομεγαλία, πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός [χαμηλό κάλιο-ορού], υπερπαραθυρεοειδισμός).
Δευτεροπαθής υπέρταση:
Συνήθως νεφρικής αιτιολογίας (επίκτητη νεφρική νόσος, στένωση νεφρικής αρτηρίας [είναι τυπική η αύξηση της κρεατινίνης > 20% μετά την έναρξη λήψης αναστολέων-ΜΕΑ/ΑΥΑ, υπερτασικοί < 40 ετών, αύξηση κρεατινίνης άγνωστης αιτιολογίας, δυσθεράπευτη υπέρταση, φύσημα στην περιοχή της κοιλίας]), υπεραλδοστερονισμός (εξαιτίας αδενώματος ή υπερπλασίας επινεφριδίων).
Να υποψιάζεστε δευτεροπαθή υπέρταση σε νεαρούς ασθενείς, σε ασθενείς χωρίς κληρονομική επιβάρυνση για υπέρταση, σε υποκαλιαιμία, σε υπέρταση με ταχεία έναρξη ή προοδευτική αύξηση της αρτηριακής πίεσης.
Συμπτώματα
Συχνά εντελώς ασυμπτωματική.
Μπορεί να εμφανιστεί κόπωση και πονοκέφαλος.
Πολλές φορές ανακαλύπτεται τυχαία σε έλεγχο ρουτίνας.
Όψιμα μετά από μακροχρόνια υπέρταση υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για ΑΕΕ, άνοια
(τόσο Αλτσχάιμερ, όσο και αγγειοεγκεφαλικής αιτιολογίας άνοια), έμφραγμα μυοκαρδίου, νεφρική νόσο κτλ.
Η αυξημένη αρτηριακή πίεση αποτελεί τον πιο σημαντικό παράγοντα κινδύνου για πολύ πρόωρο θάνατο!
Διερεύνηση
Χρειάζεται να επαναλαμβάνεται (3-6 φορές) η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 1 εβδομάδας.
Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης από το ίδιο το άτομο στο σπίτι του με αυτόματο πιεσόμετρο φαίνεται ότι έχει καλό αποτέλεσμα.
Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης γίνεται σε καθιστική θέση μετά από ανάπαυση 5 λεπτών σε καρέκλα με υποστήριξη πλάτης και στήριγμα για το βραχίονα, στον οποίο γίνεται η μέτρηση.
Η περιχειρίδα του πιεσομέτρου πρέπει να τοποθετείται στο ύψος της καρδιάς.
(Ελέγξτε τον εξοπλισμό του ιατρείου. Τα πιεσόμετρα πρέπει να βαθμονομούνται μία φορά το χρόνο.)
Πάρτε τη μέση τιμή από τουλάχιστον 2 μετρήσεις με μεσοδιάστημα 2 λεπτών.
Η πρώτη μέτρηση λαμβάνεται και στους δύο βραχίονες.
Στους ηλικιωμένους και τους διαβητικούς με οργανικές βλάβες η πίεση πρέπει να λαμβάνεται επιπλέον και σε όρθια θέση, ιδιαίτερα όταν υπάρχει ιστορικό ζάλης/ υπότασης.
Η μέτρηση πρέπει να γίνεται αμέσως μετά την έγερση σε όρθια θέση και ύστερα από 1 /αντίστοιχα 3 λεπτά.
Αντικειμενική εξέταση καρδιάς/ πνευμόνων.
Ψηλαφήστε τους περιφερικούς σφυγμούς.
Ψηλαφήστε την κοιλιακή αορτή και κάνετε ακρόαση της περιοχής πάνω από τις νεφρικές αρτηρίες. Κάνετε επισκόπηση του βυθού των οφθαλμών.
Αν μπορεί με την ακρόαση να ακουστεί η διαστολική πίεση μέχρι το κατώτερο επίπεδο-0, μπαίνει η υποψία ανεπάρκειας αορτικής βαλβίδας.
Η 24-ωρη μέτρηση της πίεσης προσφέρει περισσότερο αξιόπιστα αποτελέσματα και συνιστάται.
Αποκαλύπτει για παράδειγμα την ύπαρξη νυκτερινής υπέρτασης, ενώ είναι χρήσιμη και όταν υπάρχει αβεβαιότητα για το πόσο αντικειμενικά είναι τα αποτελέσματα των μετρήσεων στο ιατρείο (μεταξύ άλλων ’’το σύνδρομο της λευκής ποδιάς’’), συμπεριλαμβανομένης και της γενικής μεταβλητότητας.
Τα επίπεδα αναφοράς της 24-ωρης μέτρησης της αρτηριακή πίεσης είναι τα ακόλουθα :
* Αρτηριακή πίεση εικοσιτετραώρου < 130/80 mmHg.
* Αρτηριακή πίεση στη διάρκεια της ημέρας < 135/85 mmHg.
* Αρτηριακή πίεση στη διάρκεια της νύχτας < 120/70 mmHg.
Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή σε υψηλή αρτηριακή πίεση των νυκτερινών ωρών.
Είναι μεγάλη η προγνωστική της αξία.
Καταγραμμένοι παράγοντες κινδύνου:
Κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία, διαβήτης, ηλικία > 60 ετών, ανδρικό φύλο, κληρονομικότητα για πρόωρη καρδιαγγειακή νόσο (< 65 ετών, όσο αφορά συγγενή γυναικείου φύλου και < 55 ετών, όσο αφορά συγγενή ανδρικού φύλου), συνήθειες σωματικής άσκησης, στρες, ενδεχομένως ροχαλητό με επακόλουθη ημερήσια κόπωση. Ιστορικό καρδιαγγειακού συμβάματος;
Καταγραμμένη ύπαρξη οργανικής βλάβης/ κλινικής καρδιαγγειακής νόσου:
Υπερτροφία αριστερής κοιλίας, στηθάγχη, προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου, προηγούμενη επέμβαση PTCA/ χειρουργική επέμβαση bypass, καρδιακή ανεπάρκεια, ΑΕΕ/ ΠΙΕ (παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο), νεφροπάθεια (μικρολευκωματουρία/ λευκωματουρία), περιφερική αρτηριακή νόσος ή αμφιβληστροειδοπάθεια, στυτική δυσλειτουργία;
(Αποτελεί συχνά πρώιμο σημείο γενικευμένης αρτηριοσκλήρωσης.)
Εργαστηριακός έλεγχος:
ΗΚΓ (υπερτροφία, ισχαιμία, επάρματα-Q, αποκλεισμός σκέλους, αν χρειαστεί 24-ωρο ΗΚΓ, ιδιαίτερα σε διαβητικούς με υψηλό κίνδυνο τόσο νυκτερινής υπέρτασης, όσο και ορθοστατικής υπότασης), ενδεχομένως Doppler καρδιάς σε υποψία οργανικής καρδιακής νόσου, Hb, Hct, γλυκόζη-πλάσματος νηστείας, λιπιδικό προφίλ-νηστείας, κρεατινίνη ορού, γGT/ CDT, PEth, ελεύθερη Τ4/TSH ορού, Νa ορ, Κ ορ, ουρικό οξύ-ορ. και stick ούρων, μικρολευκωματουρία.
Σε υποψία αλδοστερονισμού γίνεται έλεγχος του πηλίκου αλδοστερόνης/ ρενίνης στο πλάσμα.
Η διερεύνηση δευτεροπαθούς υπέρτασης πραγματοποιείται κάποιες φορές στον τομέα της πρωτοβάθμιας περίθαλψης λόγω κλινικής υποψίας (απαντάται κυρίως σε ασθενείς < 40 ετών.
Η υποψία τίθεται, όταν η αρτηριακή πίεση δε μειώνεται ικανοποιητικά με τη θεραπεία και αντίστοιχα στις περιπτώσεις, κατά τις οποίες η πίεση δε μειώνεται τις νυκτερινές ώρες).
Σε υποψία για:
– Νεφρικά αίτια, παραπέμπεται για υπέρηχο-doppler νεφρών, εναλλακτικά νεφρογραφία με γ-κάμερα.
Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με ΑΤ-αγγειογραφία αγγείων-/νεφρικών αρτηριών.
Διαγνωστικό ερώτημα (στο παραπεμπτικό): Στένωση νεφρικής αρτηρίας;
– Για φαιοχρωμοκύτωμα γίνεται διερεύνηση με δύο συλλογές ούρων (μία από τις δύο συλλογή 24ώρου ή συλλογή κατά τη νύχτα) σχετικά με την ελεύθερη νοραδρεναλίνη και αδρεναλίνη, καθώς και τις μεθυλιωμένες (=αδρανείς) κατεχολαμίνες.
Η μέτρηση του επιπέδου της ελεύθερης μετανεφρίνης στο πλάσμα αποτελεί καλή μέθοδο, στην οποία τα φυσιολογικά επίπεδα αποκλείουν το φαιοχρωμοκύτωμα.
– Σε πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό το πηλίκο αλδοστερόνης/ρενίνης > 100, υψηλή τιμή αλδοστερόνης-ορού, με χαμηλό ή φυσιολογικό Κ-ορ.
Πρέπει να γίνει διακοπή σε όλα τα φάρμακα της υπέρτασης εκτός των ανταγωνιστών ασβεστίου για διάστημα εβδομάδων πριν από την εξέταση.
Γίνεται έλεγχος των επινεφριδίων με αξονική τομογραφία, ώστε να διαφοροδιαγνωστεί ένα αδένωμα (αδένωμα Conn) από μία κοινή υπερπλασία.
Το πρώτο χειρουργείται, η τελευταία αντιμετωπίζεται με αποκλειστές αλδοστερόνης, όπως η σπιρονολακτόνη ή η επλερενόνη.
– Το σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας ύπνου αποτελεί υποτιμημένο κίνδυνο για δευτεροπαθή υπέρταση.
Σύντομος οδηγός διερεύνησης
Φυσιολογική υψηλή ΑΠ 130-139/85 mmHg
Αλλαγές τρόπου ζωής.
Εξετάστε το ενδεχόμενο φαρμακευτικής θεραπείας σε ασθενείς με διαγνωσμένη καρδιαγγειακή νόσο και πολύ υψηλό κίνδυνο.
Υπέρταση 1ου βαθμού ΑΠ 140-159/90-99 mmHg
Αλλαγές τρόπου ζωής.
Εξετάστε το ενδεχόμενο φαρμακευτικής θεραπείας σε ασθενείς με υψηλό ή πολύ υψηλό κίνδυνο με ταυτόχρονη συνύπαρξη καρδιαγγειακής νόσου, νεφρικής ανεπάρκειας ή οργανική βλάβη, η οποία προκλήθηκε από αρτηριακή υπέρταση.
Έναρξη φαρμακευτικής αγωγής σε ασθενείς με μέτριο κίνδυνο χωρίς καρδιαγγειακή νόσο, νεφρική ανεπάρκεια ή οργανική βλάβη από αρτηριακή υπέρταση, στους οποίους δεν έχει επιτευχτεί ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης μετά από 3-6μηνη αλλαγή του τρόπου ζωής.
Υπέρταση 2ου βαθμού 160-179/100-109 mmHg
Αλλαγές τρόπου ζωής.
Έναρξη φαρμακευτικής αγωγής αμέσως σε όλους τους ασθενείς.
Επίτευξη φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης μετά από 3 μήνες.
Υπέρταση 3ου βαθμού ≥180/110 mmHg
Αλλαγές τρόπου ζωής.
Έναρξη φαρμακευτικής αγωγής αμέσως σε όλους τους ασθενείς.
Επίτευξη φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης μετά από 3 μήνες.
Θεραπεία
Βάλτε ως στόχους θεραπείας:
< 140/90 mmHg σε υπέρταση χωρίς επιπλοκές (μεμονωμένοι παράγοντες κινδύνου και καθόλου οργανική βλάβη/ καρδιαγγειακή νόσος).
< 140/85 mmHg σε διαβήτη (που συνοδεύεται και από μακρολευκωματουρία ≤ 130/80). Τα συγκεκριμένα επίπεδα της ΑΠ πρέπει να επιτυγχάνονται[1] μέσα σε 3-6 μήνες.
≤ 130/80 mmHg σε ταυτόχρονο υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, π.χ. αθηροσκλήρωση και άλλους παράγοντες κινδύνου (οι τιμές στόχοι δεν είναι απόλυτες και αποτελούν αντικείμενο συζήτησης).
< 125/75 mmHg σε νεφρική ανεπάρκεια ή πρωτεϊνουρία > 1 g/24ωρο (Πρέπει να αντιμετωπίζεται σε συνεργασία με νεφρολόγο).
Η θεραπεία της υπέρτασης ελαττώνει τον κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο, άνοια και τον κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακή νόσο.
Μείωση της μεμονωμένης αύξησης (> 160 mm) της συστολικής πίεσης είναι ισότιμα αποτελεσματική στη μείωση του κινδύνου, ιδιαίτερα στους γεροντότερους.
Μία αυξημένη πίεση παλμού (=η διαφορά μεταξύ της συστολικής και της διαστολικής πίεσης) αποτελεί ισχυρό παράγοντα κινδύνου τόσο για αρτηριοσκλήρυνση, όσο και για ΑΕΕ.
Μείωση της αρτηριακής πίεσης κατά 20mm της συστολικής ή κατά 10 mm της διαστολικής μειώνει στο μισό τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου!
Όταν η υπέρταση αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά, εξαλείφεται κατά το μεγαλύτερο ποσοστό ο επιπλέον κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου, που οφείλεται στην υπέρταση.
Αρχικά αλλαγές του τρόπου ζωής:
Διακοπή καπνίσματος, μείωση βάρους (ΔΜΣ < 25),
μείωση πρόσληψης αλατιού (ορισμένοι ασθενείς είναι πολύ ευαίσθητοι στο αλάτι και ο περιορισμός του αλατιού ελαττώνει αμέσως την αρτηριακή πίεση),
μείωση της κατανάλωσης αλκοόλ,
καθημερινή φυσική δραστηριότητα (γρήγορο βάδισμα τουλάχιστον 30 λεπτών).
Ο συνολικός κίνδυνος του ασθενή για καρδιαγγειακή νόσο αποτελεί τον καθοριστικό παράγοντα, που κατευθύνει την αντιμετώπιση (αρτηριακή πίεση, επίπεδο λιπιδίων, γλυκόζη αίματος, κάπνισμα, ύπαρξη υπερτροφίας αριστερής κοιλίας κτλ).
Για εκτίμηση του κινδύνου βλέπε το υποκεφάλαιο Πρόληψη σε καρδιαγγειακή νόσο ή διαφορετικά στο: http://www.heartscore.org/el_GR/access-heartscore#.
Φαρμακευτική αγωγή χορηγείται σε ασθενή με μόνιμη αρτηριακή πίεση πάνω από τα ανώτερα φυσιολογικά όρια και εφόσον είναι αναποτελεσματικές οι προσπάθειες για μείωση της πίεσης χωρίς χρήση φαρμάκων.
Αυτό ισχύει ακόμη και για ηλικιωμένα άτομα (>80 ετών, στην πράξη είναι εκείνοι που επωφελούνται κυρίως από τη μείωση της πίεσης αίματος με στόχο την πρόληψη ΑΕΕ).
Η φαρμακευτική αγωγή πρέπει να αρχίζει αμέσως, αν η ΑΠ ≥ 180/110 mmHg.
Αποφύγετε έναρξη ισχυρής συνδυαστικής θεραπείας με σκοπό την ταχεία επίτευξη της αρτηριακής πίεσης-στόχου, καθώς και ό,τι μπορεί να προκαλέσει συμφόρηση.
Η ταυτόχρονη ύπαρξη παραγόντων κινδύνου ενισχύει την ένδειξη για θεραπεία.
Τέτοιοι είναι:
Κάπνισμα, κληρονομική προδιάθεση για καρδιαγγειακή νόσο, ύπαρξη αθηροσκληρωτικής πλάκας, αυξημένη κρεατινίνη, αυξημένη γλυκόζη αίματος, υπερτροφία αριστερής κοιλίας, αυξημένα λιπίδια, προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου, καρδιακή ισχαιμία, καρδιακή ανεπάρκεια, περιφερική αγγειοπάθεια, προηγούμενο ΑΕΕ/ΠΙΕ.
Οι κατηγορίες των φαρμάκων, που χρησιμοποιούνται για τη ρύθμιση της ΑΠ αναφέρονται παρακάτω:
Θειαζιδικά διουρητικά (εναλλακτικά χλωροθαλιδόνη), αναστολείς-ΜΕΑ (σκευάσματα πρώτης εκλογής για διαβητικούς με συνέπειες στη νεφρική λειτουργία.
ΠΡΟΣΟΧΗ σε στένωση αορτής!), ανταγωνιστές ασβεστίου ή ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτασίνης (ΑΥΑ).
Το τελευταίο να αντικαθιστά τους αναστολείς-ΜΕΑ, όταν εμφανίζονται παρενέργειες.
ΠΡΟΣΟΧΗ σε στένωση αορτής!
Η σπιρονολακτόνη μπορεί να προστεθεί σε ήδη χορηγούμενα σκευάσματα, συνήθως με ικανοποιητικά αποτελέσματα σε δυσθεράπευτη υπέρταση (επαγρύπνηση για πιθανή υπερκαλιαιμία- οπωσδήποτε, όταν συγχρόνως χορηγούνται αναστολείς-ΜΕΑ/ΑΥΑ και/ή διουρητικά).
Οι βήτα-αποκλειστές είναι λιγότερο αποτελεσματικοί στη μείωση της υπέρτασης συγκριτικά με τους υπόλοιπους αντιυπερτασικούς παράγοντες.
Το ενδεχόμενο χορήγησής τους να εξετάζεται ιδιαίτερα σε ταυτόχρονη ισχαιμική καρδιοπάθεια, ταχυαρρυθμίες, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.
Μπορείτε να χορηγήσετε κάποιον αναστολέα του συμπαθητικού με περιφερική κυρίως (δοξαζοσίνη) ή κεντρική (μοξονιδίνη) δράση σε συνδυασμό με διάφορα σκευάσματα.
Οι παρενέργειες αποτελούν σημαντική παράμετρο στην επιλογή.
Έχει σημασία η συμμόρφωση του ασθενή.
Η ατομική απόκριση στη φαρμακοθεραπεία καθορίζεται μεταξύ άλλων και από το γονιδίωμα του ασθενή.
Αναστολείς-ΜΕΑ
Αποτελούν την πρωταρχική επιλογή σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο (πολλοί παράγοντες κινδύνου), στους οποίους συμπεριλαμβάνεται η δευτεροπαθής πρόληψη ΑΕΕ, καρδιακή ανεπάρκεια τωρινή ή προηγούμενη σύμφωνα με το ιστορικό, καθώς και προφύλαξη των νεφρών, ιδιαίτερα σε διαβητικούς.
Κατέχει σημαντική θέση στη θεραπεία της υπέρτασης ασθενών με διαγνωσμένο σακχαρώδη διαβήτη.
Προσφέρει ικανοποιητικά αποτελέσματα σε συγχορήγηση με θειαζίδες, καθώς και ανταγωνιστές ασβεστίου.
Ελάχιστες παρενέργειες εκτός του βήχα.
Είναι αποτελεσματικό ιδιαίτερα σε νεότερα άτομα (< 55 ετών).
Μειώνει τον κίνδυνο νόσησης από διαβήτη τύπου-2.
Έχει αποδειχτεί ότι ασκεί προστατευτικό αποτέλεσμα από μόνο του σε καρδιαγγειακή νόσο.
Ικανοποιητικό αποτέλεσμα για την υπαναχώρηση της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας.
Πραγματοποιείται έλεγχος της ΑΠ, της κρεατινίνης ορού και του Κ-ορού 7-14 ημέρες μετά από την έναρξη χορήγησης.
Σπάνια, αλλά επικίνδυνη παρενέργεια αποτελεί η επίδρασή του στην πνευμονική λειτουργία (BOOP, αποφρακτική βρογχιολίτιδα).
Ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτασίνης (ΑΥΑ)
Ελάχιστες παρενέργειες.
Χορηγούνται εναλλακτικά στη θέση των αναστολέων-ΜΕΑ, όταν αυτοί είναι αναποτελεσματικοί, κυρίως σε βήχα, που οφείλεται σε αναστολείς-ΜΕΑ.
Παρέχουν προφύλαξη κατά της καρδιαγγειακής νόσου, όπως και οι αναστολείς-ΜΕΑ.
Ελαττώνουν τον κίνδυνο νόσησης από διαβήτη τύπου-2.
Η χορήγησή τους μελετάται μεταξύ άλλων σε ασθενείς με περιφερική αγγειοπάθεια, ασθενείς με προηγούμενο ΑΕΕ, με προηγούμενη ή παρούσα καρδιακή ανεπάρκεια, σε υπερτροφία αριστερής κοιλίας, για προφύλαξη των νεφρών, κυρίως σε διαβητικούς τύπου-2.
Είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικοί σε νεότερους (<55 ετών).
Προσφέρουν ικανοποιητικό αποτέλεσμα σε συνδυασμό με θειαζίδη, καθώς και ανταγωνιστές ασβεστίου.
Συνιστάται έλεγχος της ΑΠ, της κρεατινίνης-ορού και του Κ-ορού 7-14 ημέρες μετά από την έναρξη χορήγησης.
Η ραμιπρίλη να χορηγείται σε δύο ημερήσιες δόσεις, για να παρέχει κάλυψη ολόκληρο το 24ωρο.
Βήτα-αποκλειστές
Χορηγούνται κυρίως σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιοπάθεια, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ταχυκαρδία ή άλλου είδους αρρυθμία.
Μικρότερη επίδραση στη μείωση της αρτηριακής πίεσης και στην υπερτοφία της αριστερής κοιλίας συγκριτικά με άλλα φάρμακα.
Λιγότερο αποτελεσματικό συγκριτικά με άλλα φάρμακα, όσο αφορά την πρωτοπαθή προφύλαξη του ΑΕΕ και άλλων καρδιαγγειακών συμβαμάτων.
Οι βήτα αποκλειστές αυξάνουν τον κίνδυνο πρωτοεμφάνισης διαβήτη τύπου 2. Να μην αποτελεί την πρώτη επιλογή σε διαβητικούς.
Να αποφεύγεται η χορήγηση υψηλών δόσεων.
Η μετοπρολόλη σε μορφή βραδείας αποδέσμευσης και η μπισοπρολόλη αποτελούν και τα δύο εκλεκτικής και μακράς δράσης σκευάσματα.
Σε ασθενείς με καλά ρυθμισμένο άσθμα μπορεί να χορηγηθεί μπισοπρολόλη με προσοχή.
Σε περιφερική ψυχρότητα καρβεδιλόλη (μη-εκλεκτικό, ενδεχομένως το πιο αποτελεσματικό από τους βήτα αποκλειστές).
Σε εφιάλτες να δοκιμάζετε την ατενολόλη (σε 2 ημερήσιες δόσεις για κάλυψη όλου του 24ώρου).
Ανταγωνιστές ασβεστίου
Χορηγούνται συχνά σε ηλικιωμένους.
Αποτελεσματικοί σε υψηλή πίεση παλμού, σε διαβήτη, σε περιφερική αγγειοπάθεια και σε στηθάγχη.
Παρέχουν αποτελεσματική προφύλαξη κατά της νοσηρότητας από καρδιαγγειακή νόσο.
Είναι αποτελεσματικός ο συνδυασμός με αναστολέα-ΜΕΑ ή εναλλακτικά με ανταγωνιστή υποδοχέων αγγειοτασίνης.
Η βεραπαμίλη και η διλτιαζέμη να αποφεύγονται σε καρδιακή ανεπάρκεια ή κΚ-αποκλεισμό ΙΙ ή ΙΙΙ.
Η βεραπαμίλη προκαλεί ως παρενέργεια δυσκοιλιότητα, οίδημα σφυρών.
Θειαζιδικά διουρητικά
Χαμηλή τιμή.
Εξετάζεται η δυνατότητα χορήγησής του ως σκευάσματος πρώτης εκλογής σε ανεπίπλεκτη υπέρταση.
Ιδιαίτερα καλό για ηλικιωμένους (μεταξύ άλλων προφύλαξη κατά της οστεοπόρωσης!).
Επιπλέον είναι χρήσιμο σε υψηλή πίεση παλμού (μεμονωμένη υψηλή συστολική πίεση), σε καρδιακή ανεπάρκεια, καθώς και σε υπέρβαρα άτομα.
Αξιοσημείωτες παρενέργειες στο μεταβολισμό μεταξύ άλλων αυξάνει τον κίνδυνο για πρωτοεμφανιζόμενο διαβήτη τύπου 2, καθώς και ηλεκτρολυτικές διαταραχές.
Να αποφεύγεται ως πρώτη επιλογή σε διαβητικούς.
Να ξεκινάτε π.χ. με Αμιλορίδη + Υδροχλωροθειαζίδη 1-2 x 1 ή Βενδροφλουμεθειαζίδη/ Βενδροφλουμεθειαζίδη + Χλωριούχο κάλιο. Χορηγείται σε χαμηλές δόσεις.
Σε μειωμένη νεφρική λειτουργία (κρεατινίνη > 150 μmol/L [1,7 mg/dL]) η θειαζίδη αντικαθίσταται με διουρητικό αγκύλης, φουροσεμίδη βραδείας αποδέσμευσης 60-120 mg ημερησίως.
Σε τιμές κρεατινίνης > 200 [2,3] απαιτούνται υψηλές δόσεις, π.χ. φουροσεμίδη 500 mg ½-1 x 1.
Εναλλακτική λύση στα θειαζιδικά διουρητικά αποτελεί η χλωροθαλιδόνη.
Σπιρονολακτόνη
Επιλογή με βεβαιωμένο ικανοποιητικό αποτέλεσμα σε διαγνωσμένο υπεραλδοστερονισμό.
Συχνά επίσης καλό αποτέλεσμα γενικά, όταν προστίθεται στη χορήγηση άλλων σκευασμάτων.
Επαγρύπνηση για τυχόν ανάπτυξη υπερκαλιαιμίας και ανύψωση της τιμής της κρεατινίνης, ιδιαίτερα σε συνδυασμό με αναστολείς-ΜΕΑ/ αποκλειστές-υποδοχέων αγγειοτασίνης, καθώς και άλλα διουρητικά.
Οι αναστολείς του συμπαθητικού μπορούν να προστεθούν ως συμπληρωματική αγωγή στα διάφορα άλλα σκευάσματα.
Κατάλληλοι/λογικοί συνδυασμοί σε ανεπίπλεκτη υπέρταση:
Αναστολέας-ΜΕΑ + θειαζίδη. Κυκλοφορεί και ως συνδυαστικό σκεύασμα.
Βήτα αποκλειστής + ανταγωνιστής-Ca (εκτός βεραπαμίλης ή διλτιαζέμης).
Κυκλοφορεί και ως συνδυαστικό σκεύασμα.
Αναστολέας-ΜΕΑ + Ανταγωνιστής-Ca
(είναι τεκμηριωμένα αποτελεσματικό, όσο αφορά την προφύλαξη από καρδιαγγειακά συμβάματα).
Ανταγωνιστής υποδοχέων αγγειοτασίνης (ΑΥΑ) + θειαζίδη.
Κυκλοφορεί και ως συνδυαστικό σκεύασμα.
Ανταγωνιστής υποδοχέων αγγειοτασίνης (ΑΥΑ) + ανταγωνιστής-Ca.
Κυκλοφορεί και ως συνδυαστικό σκεύασμα.
Θειαζίδη + βήτα αποκλειστής:
Αποτελεί συνήθη συνδυασμό, αλλά επιδρά αρνητικά στο γλυκαιμικό- και λιπιδικό προφίλ.
Πρέπει αρχικά να αποφεύγεται η συγχορήγησή τους.
Ιδιαίτερες κατηγορίες ασθενών:
Η θεραπεία σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας ξεκινάει αποκλειστικά με μικρές δόσεις.
Οι θειαζίδες και οι ανταγωνιστές ασβεστίου προσφέρουν ιδιαίτερα πλεονεκτήματα στους ηλικιωμένους, οι βήτα αποκλειστές σε ασθενείς με στηθάγχη, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου, οι αναστολείς-ΜΕΑ ή οι ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτασίνης (ΑΥΑ) σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ή περιφερική αγγειακή νόσο.
Σε εγκυμονούσες αρχικά χορηγείται ένας εκλεκτικός ανταγωνιστής των βήτα υποδοχέων.
Οι αναστολείς-MEA και οι ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτασίνης (ΑΥΑ) να αποφεύγονται εντελώς.
Σε διαβητικούς ασθενείς χορηγείται αρχικά αναστολέας-ΜΕΑ ή ανταγωνιστής υποδοχέων αγγειοτασίνης (ΑΥΑ).
Σε ασθενείς με στυτική δυσλειτουργία χορηγείται αρχικά αναστολέας-ΜΕΑ ή εναλλακτικά ΑΥΑ ή ένας ανταγωνιστής ασβεστίου.
Να αποφεύγονται, όσο είναι δυνατό, οι β-αποκλειστές, τα διουρητικά, τα κεντρικώς δρώντα αντιυπερτασικά.
Συμπλήρωση της φαρμακευτικής αγωγής με επιπλέον φάρμακα:
AΣΟ 75 mg, 1 x 1 χορηγείται σε ασθενείς με διεγνωσμένη καρδιαγγειακή νόσο, όπως και σε διαβητικούς με οργανική βλάβη (υπερτροφία αριστερής κοιλίας, μικρολευκωματουρία > 30 mg/L, αμφιβληστροειδοπάθεια).
Μείωση των λιπιδίων με στατίνες επιχειρείται σε υπερτασικούς με εκδηλωμένη καρδιογγειοπάθεια (στηθάγχη, προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου/ εγχείρηση bypass/ PTCA, διαλείπουσα χωλότητα, ΑΕΕ, διαβήτη) με στόχο χοληστερόλη-ορού < 4,5 mmol/L [175 mg/dL], LDL ορού < 2,5 mmol/L [100 mg/dL] (σε ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου LDL < 1,8 mmol/L [70 mg/dL]), HDL-ορού > 1 mmol/L [39 mg/dL], τριγλυκερίδια < 2 mmol/L [180 mg/dL].
Μπορείτε να εξετάσετε το ενδεχόμενο χορήγησης στατίνης σε ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου (π.χ. διαβητικούς), ακόμη και σε φυσιολογικά επίπεδα λιπιδίων.
Τιμή-στόχος για τα λιπίδια σε υπερτασικούς ασθενείς με πάρα πολύ υψηλή αρτηριακή πίεση χωρίς άλλες ασθένειες είναι: LDL < 2,5 mmol/L [100 mg/dL].
Για ασθενείς με χαμηλό ως μέτριο επίπεδο κινδύνου συνιστάται χοληστερόλη-ορ. < 5 mmol/L [190 mg/dL], LDL < 3 mmol/L [115 mg/dL]
(επίπεδα κινδύνου σύμφωνα με το: www.escardio.org ή στο http://www.heartscore.org/el_GR/access-heartscore#).
Υπέρταση ανθεκτική στη θεραπεία:
Συμβουλευτείτε τηλεφωνικά παθολόγο.
Αξιολογήστε τη συμμόρφωση του ασθενή στη θεραπεία. Εξετάστε το ενδεχόμενο της αναγκαιότητας 24-ωρης καταγραφής της αρτηριακής πίεσης.
Μία ανθεκτική υπέρταση μπορεί επίσης να αντιμετωπιστεί με Νεφρική απονεύρωση.
Εκτομή με διαδερμικό καθετηριασμό των νευρικών απολήξεων του συμπαθητικού στις νεφρικές αρτηρίες.
Διενεργείται πολυκλινικά.
Προηγουμένως χρειάζεται να έχει αποκλειστεί τυχόν σημαντική νεφρική νόσος.
Επιτυγχάνεται μείωση της συστολικής πίεσης κατά περίπου 25% μετά από 6-12 μήνες.
Δευτεροπαθής υπέρταση είναι ασυνήθης σε ασθενείς της ανοιχτής περίθαλψης.
Παρουσιάζεται κυρίως σε ασθενείς < 40 ετών.
Υποψία τίθεται σε:
1. Αντίσταση στη θεραπεία.
2. Στένωση αγγείου σε διαφορετική περιοχή αγγείων, πχ στεφανιαία αγγεία.
3. Ξαφνική αύξηση της αρτηριακής πίεσης.
4. Υποκαλιαιμία.
5. Ανύψωση της κρεατινίνης > 40-50% μετά από έναρξη χορήγησης αναστολέων-ΜΕΑ.
6. Πρωτεϊνουρία ή υψηλή κρεατινίνη-ορού.
Παραπομπή σε παθολογική κλινική:
1) Ασθενείς με κεφαλαλγία, πρωτεϊνουρία, επηρεασμένη γενική κατάσταση και αρτηριακή πίεση > 220/120 mmHg παραπέμπονται επειγόντως.
2) Ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια με κρεατινίνη > 150 μmol/L [1,7 mg/dL] και πρωτεϊνουρία παραπέμπονται επιλεκτικά.
3) Ασθενείς, που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία παρά τη χορήγηση τριών ή περισσότερων σκευασμάτων, παραπέμπονται επιλεκτικά.
Εμβάθυνση:
https://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,5470.msg47161.html#msg47161
Φαρμακευτική αγωγή
Αναστολείς-ΜΕΑ:
Εναλαπρίλη | Ραμιπρίλη.
Αναστολείς-ΜΕΑ + θειαζίδη:
Εναλαπρίλη + Υδροχλωροθειαζίδη.
Αναστολείς συμπαθητικού (κεντρικώς δρώντα):
Μοξονιδίνη.
Αναστολείς συμπαθητικού (περιφερικώς δρώντα):
Δοξαζοσίνη.
Ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτασίνης (ΑΥΑ):
Καντεσαρτάνη | Λοσαρτάνη.
Ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτασίνης (ΑΥΑ) + θειαζίδη:
Καντεσαρτάνη + Υδροχλωροθειαζίδη | Λοσαρτάνη + Υδροχλωροθειαζίδη | Βαλσαρτάνη + Υδροχλωροθειαζίδη.
Ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτασίνης (ΑΥΑ) + Ανταγωνιστή-Ca:
Βαλσαρτάνη + Αμλοδιπίνη.
Ανταγωνιστές αλδοστερόνης:
Σπιρονολακτόνη.
Ανταγωνιστές-Ca:
Αμλοδιπίνη: Amlotens 10mg x30 (έχει και χαραγή διχοτόμησης). |
Φελοδιπίνη | Λερκανιδιπίνη.
Βήτα αποκλειστές:
Ατενολόλη
Μπισοπρολόλη: Blocatens.
Καρβεδιλόλη
Μετοπρολόλη.
Βήτα αποκλειστές + ανταγωνιστή-Ca:
Φελοδιπίνη + Μετοπρολόλη.
Διουρητικά:
Βενδροφλουμεθειαζίδη + Χλωριούχο κάλιο | Υδροχλωροθειαζίδη | Χλωροθαλιδόνη | Βενδροφλουμεθειαζίδη.
Διουρητικά (καλιοσυντηρητικά):
Αμιλορίδη | Αμιλορίδη + Χλωροθειαζίδη | Σπιρονολακτόνη.
Διουρητικά αγκύλης:
Φουροσεμίδη.
Στατίνες:
Σιμβαστατίνη | Ατορβαστατίνη.
Οδηγίες σύμφωνα με τη δική μας επαγγελματική εμπειρία:
Η Λερκανιδιπίνη προκαλεί μικρότερο οίδημα κάτω άκρων από ό,τι άλλοι ανταγωνιστές-Ca.
