Έλκος, Έλκος γαστρικό/ στομάχου, Έλκος 12δακτύλου, Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

ICD-10 : K26 (έλκος 12δακτύλου) | Κ25 (γαστρικό έλκος)

Ορισμός

‘‘ Έλκος’‘ σημαίνει δημιουργία πληγής εξαιτίας εσωτερικού νοσογόνου παράγοντα.

Αιτία

Έλκος 12δακτύλου:

Eλικοβακτηρίδιο του πυλωρού (HP στο 95% των περιπτώσεων).

Συχνά αυξημένη έκκριση οξέος, χαμηλός κίνδυνος κακοήθειας.

Έλκος στομάχου:

Φυσιολογική ή χαμηλή έκκριση οξέος, συχνά βακτηρίδια-HP (περίπου στο 75%).

Η θεραπευτική χορήγηση ΜΣΑΦ/ΑΣΟ, στεροειδών, το στρες ως εκλυτικός παράγοντας, το κάπνισμα.

Το γαστρικό έλκος είναι συχνότερο σε μεγάλη ηλικία.

Το πεπτικό έλκος μπορεί να είναι κακοήθους φύσης.

Συμπτώματα

Επιγαστραλγίες, ναυτία, εμετοί, διάρροιες (συχνά περιοδικές ενοχλήσεις, επιδείνωση σε ψυχική ένταση), οτιδήποτε από ανορεξία (ιδίως στο γαστρικό έλκος) μέχρι ανακούφιση κατά τη λήψη τροφής (ιδίως στο 12δακτυλικό έλκος).

Έλκη, που σχετίζονται με ΜΣΑΦ, μπορεί να είναι ασυμπτωματικά, μέχρι να εκδηλωθεί ξαφνικά αιμορραγία, όπως μέλαινα ή αιματέμεση.

Συχνά, αλλά όχι πάντα, ψηλαφητική ευαισθησία στο επιγάστριο, ίσως αναιμία.

Σε διάτρηση ισχυροί πόνοι, σοκ και εικόνα περιτονίτιδας.

Διερεύνηση

Ιστορικό (το οποίο συμπεριλαμβάνει μεταξύ άλλων ύπαρξη πιθανού στρες, χρήση -ΑΣΟ/-ΜΣΑΦ, κάπνισμα), Hb, εξέταση κοπράνων για αίμα (F-Hb) x 3 φορές.

Όλα τα έλκη 12δακτύλου θεωρούνται ως θετικά-HP και έτσι δεν απαιτείται τεστ-HP.

Δοκιμασία αντιγόνου HP διενεργείται στα κόπρανα (τεμάχιο κοπράνου μεγέθους μπιζελιού σε άδειο σωληνάριο).

Μπορεί επιπλέον να χρησιμοποιηθεί για επανεκτίμηση μετά από την ολοκλήρωση θεραπείας (ο ορολογικός έλεγχος αίματος αποτελεί εξέταση, που δε διαθέτει την ίδια αξιοπιστία.

Απαιτείται επιπλέον δείγμα για σύγκριση).

Η τάση είναι να μειωθεί η συχνότητα της γαστροσκόπησης, όταν η κλινική εικόνα του έλκους 12δακτύλου και η αποτελεσματική εξάλειψη θεωρούνται από πολλούς ότι επαρκούν (αν δεν συνυπάρχει αναιμία ή θετική εξέταση κοπράνων για αίμα).

Σε όλες τις περιπτώσεις γαστρικού έλκους γίνεται έλεγχος για HP, εκτομή δείγματος σε γαστροσκόπηση.

Επανέλεγχος με γαστροσκόπηση μετά από τη θεραπεία – κίνδυνος καοήθειας.

Σε όλους τους ασθενείς με πρωτοεμφανιζόμενες ενοχλήσεις και ηλικία άνω των 45 ετών η φτωχή θεραπευτική απάντηση, ο εμετός, η δυσκαταποσία, η αναιμία, η αιμορραγία ή η ελάττωση βάρους αποτελούν συμπτώματα συναγερμού, που συνηγορούν για ταχεία διερεύνηση με πρώτη τη διενέργεια γαστροσκόπησης.

Διαφορικές διαγνώσεις

Γαστρικός καρκίνος:

Αυξάνει με την αύξηση της ηλικίας.

Συνεχές άλγος, ίσως μείωση βάρους, ιστορικό πρόσφατης έναρξης, μερικές φορές σιωπηλό (αθόρυβο) έλκος.

Πάντα διενεργείται εκτομή δείγματος σε έλκος στομάχου, καθώς και σε γαστροσκόπηση επανεκτίμησης.

Σύνδρομο γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης:

Βλέπε το χωριστό υποκεφάλαιο στο παρόν κεφάλαιο.

Δυσπεψία:

Βλέπε το χωριστό υποκεφάλαιο στο παρόν κεφάλαιο.

Νόσος των χοληφόρων οδών:

Βλέπε χωριστό υποκεφάλαιο στο παρόν κεφάλαιο.

Διάφορα:

Έμφραγμα μυοκαρδίου, επεισόδιο νεφρολιθίασης, IBS, εκκολπωμάτωση/ εκκολπωματίτιδα, παγκρεατίτιδα, διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής.

Θεραπεία

Διακοπή των ΜΣΑΦ και του σαλικυλικού, αποφυγή καφέ αλκοόλ, καπνού. Έλκος 12δακτύλου: Σε θετικό –HP (σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις), εξάλειψη-HP (θεραπεία μίας εβδομάδας με αναστολείς αντλίας πρωτονίων σε διπλή δόση (1x2), καθώς και αντιβιοτικά [αμοξυκιλίνη, κλαριθρομυκίνη, μετρονιδαζόλη – συνδυάζονται 2 από αυτά τα αντιβιοτικά]. Αρχικά [1] χορηγείται αμοξυκιλίνη + κλαριθρομυκίνη. Εναλλακτική λύση σε περίπτωση αλλεργίας στις πενικιλίνες αποτελεί η χορήγηση του συνδυασμού κλαριθρομυκίνης + μετρονιδαζόλης. Τέλος μπορεί να χορηγηθεί και ο συνδυασμός αμοξυκιλίνης + μετρονιδαζόλης, αλλά μετά από αντιβιόγραμμα). Συχνά συνιστάται θεραπεία για τουλάχιστον μία (μέχρι 5) επιπλέον εβδομάδα (ες) μόνο με αναστολείς αντλίας πρωτονίων σε δόση 1x1, αφού έχει ολοκληρωθεί η θεραπεία μίας εβδομάδας με τη χορήγηση του τριπλού σχήματος. Προτεινόμενο σχήμα (Επιλογή 1^ου ή 2^ουμε διάρκεια 7 ημερών): Σχήμα 1: Αναστολέας αντλίας πρωτονίων (PPI) Αμοξυκιλίνη p.o. 500 mg, 2x2 Κλαριθρομυκίνη p.o. 500 mg, 1x2 Σχήμα 2: Αναστολέας αντλίας πρωτονίων (PPI) Κλαριθρομυκίνη p.o. 500 mg, 1x2 Μετρονιδαζόλη p.o. 400 mg, 1x2. Όσο αφορά τους αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPI) μπορείτε να επιλέξετε ένα από τα παρακάτω σε δόση 1x2: Εσομεπραζόλη 20 mg Λανσοπραζόλη 30 mg Ομεπραζόλη 20 mg Παντοπραζόλη 40 mg Ραμπεπραζόλη 20 mg. Σε αρνητικό – HP, αναστολείς αντλίας πρωτονίων για 2 εβδομάδες. Γαστρικό έλκος: Αν θετικό -ΗP, εξάλειψη–HP σύμφωνα με τα παραπάνω και συνέχιση με αναστολέα αντλίας πρωτονίων για συνολικά 4 εβδομάδες. Αν το HP- αρνητικό, θεραπεία για 4-8 εβδομάδες με αναστολέα αντλίας πρωτονίων, 20-40 mg ομεπραζόλης. Πάντοτε επανέλεγχος με γαστροσκόπηση με εκτομή δείγματος. Έλκος, που αιμορραγεί: Πάντα επείγουσα παραπομπή σε χειρουργική κλινική για γαστροσκόπηση, παρεντερική διατροφή και αντιόξινα ενδοφλέβια καθώς, και δυνατότητα για τυχόν διενέργεια χειρουργικής πράξης. Μετά από έλκος με αιμορραγία επανεκτιμήστε την εξάλειψη με μη επεμβατική διαγνωστική – HP. Δοκιμασία ανίχνευσης αντιγόνου στα κόπρανα γίνεται 4 εβδομάδες μετά από την εξάλειψη (υπάρχει δυσκολία στη δυνατότητα της δοκιμασίας εκπνοής και ο ορολογικός έλεγχος απαιτεί επιπλέον μία τιμή σύγκρισης για τον έλεγχο επανεκτίμησης μετά από 6 και 12 μήνες). Οι ενδείξεις για εξάλειψη του HP είναι η διαπίστωση ύπαρξης λοίμωξης από HP, καθώς και νόσος του έλκους, υπερτροφική γαστρίτιδα σώματος με ιστολογική επιβεβαίωση και το ασυνήθιστο λέμφωμα-MALT. Χρειάζεται να εξετάζεται το ενδεχόμενο της εξάλειψης του HP σε μακροχρόνια θεραπευτική χορήγηση ΜΣΑΦ, γιατί και τα δύο αποτελούν παράγοντες κινδύνου για τη δημιουργία έλκους. Όταν χρειάζεται έλεγχος μετά από τη θεραπεία εκρίζωσης HP (δοκιμασία ανίχνευσης αντιγόνου HP στα κόπρανα), η εξέταση του δείγματος κοπράνων να γίνεται, αφού έχει περάσει τουλάχιστον 1 μήνας από τη λήξη της θεραπείας. Ορολογικός έλεγχος 3-6 εβδομάδες μετά από την ολοκλήρωση της θεραπείας εκρίζωσης. Η δυσπεψία δεν αποτελεί σε καμία περίπτωση ένδειξη εξάλειψης –HP ούτε επίσης το σύνδρομο γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης ή το θετικό αποτέλεσμα της εξέτασης για HP, όταν το άτομο είναι ασυμπτωματικό. Σε υποτροπή μετά από την προσπάθεια εξάλειψης, νέα γαστροσκόπηση με καλλιέργεια, καθώς και εκτίμηση της ανθεκτικότητας του βακτηριδίου –HP (ανθεκτικότητα σε αντιβιοτικά;). Ως προφύλαξη μπορείτε να εξετάσετε το ενδεχόμενο χορήγησης αναστολέων αντλίας πρωτονίων σε ασθενείς, οι οποίοι πρωτύτερα είχαν νοσήσει από έλκος σε προηγούμενη θεραπεία με χαμηλή δόση σκευάσματος ASA ή ΜΣΑΦ. Σκεφτείτε επίσης αυτό το ενδεχόμενο σε ασθενή, που χρειάζεται θεραπεία με ASA ή ΜΣΑΦ και δεν είχε εκδηλώσει έλκος, αλλά διαθέτει τους παράγοντες κινδύνου για λήψη γαστροπροστασίας (π.χ. ηλικιωμένους ασθενείς, ταυτόχρονη θεραπεία με κορτιζόνη από το στόμα). Ο κίνδυνος για έλκος αυξάνεται με την αύξηση της ηλικίας και επιπλέον σε θεραπεία με SSRI. Οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων λαμβάνονται με το πρωινό γεύμα για βέλτιστο αποτέλεσμα. Σε μακροχρόνια λήψη μπορεί να εκδηλωθούν ενοχλήσεις από τη διακοπή του φαρμάκου. Η διακοπή του γίνεται σταδιακά. Προσοχή σε πιθανή υπομαγνησιαιμία και έλλειψη-Β12. Επιπλέον υπάρχει συσχέτιση με με πνευμονία, λοιμώξεις εντέρου και αντίστοιχα κατάγματα. Εμβάθυνση: Επαγγελματική ένωση γαστρεντερολόγων Ελλάδας: www.epege.gr/ Ελληνική εταιρεία μελέτης ήπατος: www.eemh.gr/ Ελληνικό ίδρυμα γαστρεντερολογίας & διατροφής: www.eligast.gr/ Ελληνική εταιρεία κλινικής διατροφής και μεταβολισμού: www.grespen.org/