Έλκος ποδιού και άκρου ποδιού – Φλεβικό έλκος ποδιού

Αιτία

Περίπου το 50% οφείλεται σε εξωτερική φλεβική ανεπάρκεια.

Το υπόλοιπο οφείλεται σε εν τω βάθει ανεπάρκεια ή σε συνδυασμό εξωτερικής/εν τω βάθει ανεπάρκειας.

Ως επακόλουθο της ανεπάρκειας των φλεβικών βαλβίδων αυξάνεται η υδροστατική πίεση της φλεβικής ‘‘στήλης αίματος’‘ στο πόδι.

Το αποτέλεσμα είναι η δημιουργία οιδήματος με κακή κυκλοφορία και διατροφή. Η πιο συνηθισμένη μορφή έλκους κάτω άκρου.

Συμπτώματα

Αίσθημα βάρους.

Άλγος (ιδιαίτερα σε αλλαγές επιδέσμων της πληγής και σε λευκή ατροφία [atrofie blanche]).

Βελτίωση κατά τη διάρκεια της νύχτας λόγω υψηλής ανάρροπης θέσης.

Αντικειμενική εξέταση

Η πιο συνηθισμένη εντόπιση είναι η εσωτερική επιφάνεια του κάτω ενός τρίτου της κνήμης του ποδιού.

Τα φλεβικά έλκη δημιουργούνται ‘‘στην περιοχή της γκέτας’‘.

Οίδημα με εντύπωμα στην πίεση ιδιαίτερα στο τέλος της ημέρας.

Καφεοειδής μελάγχρωση στο ύψος του αστραγάλου, που οφείλεται σε χρωστικές σιδήρου από τα ερυθρά αιμοσφαίρια.

Λιποδερματοσκλήρυνση, που οφείλεται σε φλεγμονή της επιδερμίδας/ του υποδορίου ιστού, η οποία καθώς επουλώνεται, μετασχηματίζεται σε ουλή και μπορεί να ψηλαφηθεί ως μία σκληρή πλάκα στην εσωτερική επιφάνεια της κνήμης.

Η λευκή ατροφία (atrofie blanche) είναι λευκή περιοχή παρόμοια με ουλή με κατεστραμμένα τριχοειδή, τα οποία φαίνονται σαν μικρές αιμορραγίες, τα μικρά έλκη, που εμφανίζονται εδώ είναι πολύ επώδυνα.

Έκζεμα από φλεβική στάση.

Συνήθως δε χαρακτηρίζεται από μαύρες νεκρώσεις ούτε εκτεθειμένους τένοντες.

Διαφορική διάγνωση

Από διάφορα έλκη του ποδιού και του άκρου ποδιού, π.χ. αρτηριακής ανεπάρκειας, αγγειίτιδας, καρκίνου.

Διερεύνηση

Ιστορικό:

Οίδημα ποδιού στη διάρκεια της ημέρας; Προηγούμενη θρόμβωση; Επέμβαση κιρσών;

Μέτρηση της πίεσης των σφυρών.

Βλέπε τη μέθοδο, που έχει περιγραφεί νωρίτερα στο ίδιο υποκεφάλαιο.

Έγχρωμο ντόπλερ σε αβεβαιότητα σχετικά με τις αιτίες του έλκους (διευκρινίζεται το αν πρόκειται για εξωτερική ή εν τω βάθει φλεβική ανεπάρκεια).

Διενεργείται πριν από επέμβαση στις φλέβες.

Κατά κανόνα σε όλες τις περιπτώσεις γίνεται έγκαιρα στην εξέλιξη της νόσου παραπομπή σε αγγειοχειρουργό, ώστε να γίνει εκτίμηση για τυχόν περισσότερες ενέργειες.

Θεραπεία

Η θεραπεία με συμπιεστική περίδεση αποτελεί τη βάση της θεραπείας. ‘‘Η επιστροφή της πίεσης’‘ των υγρών μέσα στη στήλη του αίματος προκαλεί επαναλειτουργία ορισμένων ανεπαρκών βαλβίδων, αυξάνει την κυκλοφορία και τη θρέψη. Σχεδόν όλα τα φλεβικά έλκη ποδιού θεραπεύονται μετά από αποτελεσματική θεραπεία με συμπιεστική περίδεση. Το οίδημα πρέπει να υποχωρήσει. Η θεραπευτική συμπιεστική περίδεση με επιδέσμους πολλών στρωμάτων αποτελεί και εδώ τη βάση της θεραπείας. Σε αυτές τις περιπτώσεις χρησιμοποιείται επίδεσμος χαμηλής εκτασιμότητας, π.χ. Pütter, (κυρίως σε περιπατητικούς ασθενείς, μπορούν να παραμείνουν αρκετά 24ωρα) ή επιδέσμους υψηλής ελαστικότητας, π.χ. Dauer ή Elodur Fine (κυρίως σε ακινητοποιημένους ασθενείς). Οι επίδεσμοι αυτοί πρέπει να αφαιρούνται τη νύχτα. Άλλη εναλλακτική λύση είναι οι ελαστικές κάλτσες συμπίεσης με παραγγελία, όσο αφορά τις διαστάσεις, προτιμότερο κατηγορίας 2-3 (διατίθενται σε 4 κατηγορίες). Η δοκιμή γίνεται στο κάθε άτομο χωριστά διαμέσου της νοσηλεύτριας της βοήθειας στο σπίτι ή στο κατάστημα πώλησης ειδών ιατρικής φροντίδας. Χρησιμοποιούνται κυρίως μετά την επούλωση ως προφύλαξη και πάντα πρέπει να αφαιρούνται στη διάρκεια της νύχτας. Οι επίδεσμοι συμπιεστικής περίδεσης, που παραμένουν σε διάφορα στρώματα, αλλάζονται φυσιολογικά μία φορά την εβδομάδα, δηλαδή η αλλαγή του επιδέσμου γίνεται λίγες φορές και η εξάρτηση του ασθενή είναι μικρότερη. Ως εσωτερικός επίδεσμος χρησιμοποιείται, π.χ. η εμποτισμένη σε αλοιφή (οξείδιο ψευδαργύρου) κάλτσα Zipzoc. Ως εξωτερικός επίδεσμος μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο συνεκτικός επίδεσμος του τύπου Coban ή CoPlus. Σε εντατική θεραπεία οιδήματος χρησιμοποιείται σε εξειδικευμένες κλινικές μερικές φορές συσκευή αντλίας διαλείπουσας πνευματικής συμπίεσης με αεροθαλάμους /IPC (Intermittent Pneumatic Compression). Η θεραπεία διαρκεί συνήθως μία ώρα την ημέρα, ενώ υπάρχει διαθέσιμη συσκευή για οικιακή χρήση (Flowtron Plus HC). Η πίεση μπορεί να ρυθμιστεί. Με τη συγκεκριμένη θεραπευτική μέθοδο επιτυγχάνεται αυξημένη κυκλοφορία, τόσο φλεβική, όσο και αρτηριακή. Επομένως δεν αντενδείκνυται, όπου υπάρχει αρτηριακή ανεπάρκεια. Έχει φανεί ότι με τη θεραπεία αυτήν προφυλάσσεται η επούλωση των φλεβικών ελκών του ποδιού. Το φλεβικό έκζεμα μπορεί να θεραπευτεί με στεροειδή κατηγορίας ΙΙΙ για διάρκεια μερικών εβδομάδων, ενώ σε λιγότερο έντονες βλάβες στεροειδή κατηγορίας Ι-ΙΙ. Σε δυσθεράπευτα έλκη, αποκλείστε την κακοήθεια. Η μεταμόσχευση δέρματος μπορεί μερικές φορές να διευκολύνει τη διαδικασία επούλωσης. Σε άλγος, που εμφανίστηκε πρόσφατα, χρειάζεται να αποκλειστεί η λοίμωξη και αντίστοιχα η αρτηριακή ανεπάρκεια. Κάποιες φορές επιτυγχάνεται σημαντική ανακούφιση του άλγους με τοπική θεραπεία με υδροκολλοειδές επίθεμα. Η υψηλή ανάρροπη θέση ανακουφίζει τον πόνο (π.χ. στις αλλαγές επιδέσμων του έλκους). Η χειρουργική των φλεβών εξετάζεται ως λύση πρώιμα στην εξέλιξη της βλάβης. Σε όλους τους ασθενείς με φλεβικά έλκη ποδιού πρέπει να γίνεται εκτίμηση για την αναγκαιότητα χειρουργείου των φλεβών. Πριν από το χειρουργείο φλεβών το έγχρωμο ντόπλερ αποτελεί τη μέθοδο πρώτης εκλογής. Στη συνέχεια ζητείται η γνώμη χειρουργού. Η εξωτερική φλεβική ανεπάρκεια με διάτρηση αντιμετωπίζεται με χειρουργείο φλεβών. Σε χειρουργική διάτρησης χρησιμοποιείται ενδοσκοπική τεχνική. Οι δυνατότητες της χειρουργικής αποκατάστασης εν τω βάθει φλεβικής ανεπάρκειας είναι περιορισμένες. Στις περιπτώσεις, που είναι ανθεκτικές στη θεραπεία, εφαρμόζεται η χειρουργική εκτομή λιποδερματοσκλήρυνσης. Φαρμακευτική αγωγή Κορτικοστεροειδή κατηγορίας Ι: Υδροκορτιζόνη. Κορτικοστεροειδή κατηγορίας ΙΙ: Κλομπεταζόνη βουτυρική. Κορτικοστεροειδή κατηγορίας ΙΙΙ: Μομεταζόνη | Βηταμεθαζόνη. Μορφίνη. Παρακεταμόλη. Παρακεταμόλη + κωδεῒνη. Συμπιεστικός επίδεσμος Rosidal K (μικρής διατασιμότητας ‘‘σύντομης έκτασης’‘ – μπορεί να παραμείνει για πολλές ημέρες. Για ασθενή, που παραμένει ήσυχος σε καθιστική θέση). Συμπιεστικός επίδεσμος (μεγάλης διατασιμότητας ‘‘μεγάλης έκτασης’‘ – πρέπει να αφαιρείται στη διάρκεια της νύχτας. Για περιπατητικούς ασθενείς). Συμπιεστικός επίδεσμος (σε φαρμακείο, καταστήματα ειδών ιατρικής περίθαλψης) κατηγορίας 1 ως 3 (ανάλογα με τον επίδεσμο, προφυλάσσει την υποτροπή του έλκους του ποδιού σε φλεβική ανεπάρκεια) Συμπιεστικός επίδεσμος με ενίσχυση για διπλή περίδεση. Κάλτσα εμποτισμένη σε αλοιφή (οξείδιο ψευδαργύρου): Zipzoc. Υδροκολλοειδή επιθέματα: DuoDerm σε διάφορα μεγέθη, π.χ. 10 x 10 εκ. Τεμάχιο No 5 (συνταγογράφηση αναλωσίμων). Ψευδάργυρος.