Αναφυλακτική αντίδραση, Καταπληξία

ICD-10 : T78

Βλέπε επίσης το υποκεφάλαιο Τροφική αλλεργία στο κεφάλαιο Νόσοι του Γαστρεντερικού και το υποκεφάλαιο Τσίμπημα μέλισσας/ τσίμπημα σφήκας στο κεφάλαιο Δερματικές νόσοι.

Ορισμός

Οξεία εκδήλωση συστηματικής αντίδρασης υπερευαισθησίας από πολλά οργανικά συστήματα, κάτι το οποίο προκαλεί μία ασταθή κατάσταση, που είναι δυνητικά απειλητική για τη ζωή.

Η κατάσταση συμπεριλαμβάνει πάντα σοβαρή επίδραση στο αναπνευστικό και/ή στο καρδιαγγειακό.

Συχνά εκδηλώνονται συγχρόνως βλάβες από το δέρμα και/ή τους βλεννογόνους.

Ο υποκείμενος μηχανισμός της αναφυλαξίας είναι η ενεργοποίηση των μαστοκυττάρων.

Αιτία

Η αναφυλακτική αντίδραση προκαλείται συνήθως από ουσίες, που καταναλώνονται (τρόφιμα και φάρμακα) ή που ενίονται (τσίμπημα εντόμου, φαρμακευτική ουσία).

Όσο αφορά τα παιδιά, συνηθέστερη είναι η τροφική αλλεργία.

Από την επαφή μέχρι την αντίδραση μεσολαβούν κατά κανόνα περίπου 30 λεπτά, αλλά μπορεί και να χρειαστεί διάστημα από δευτερόλεπτα μέχρι πολλές ώρες.

Υπάρχουν τέσσερις κύριοι τύποι αναφυλακτικής αντίδρασης:

* Αλλεργία με μεσολάβηση IgE: Ασθενής, ο οποίος είχε πρωτύτερα αναπτύξει αντισώματα-IgE και εκτέθηκε εκ νέου στο ίδιο αλλεργιογόνο.

Συνηθέστερα προκαλείται από τσίμπημα μέλισσας και σφήκας.

Επίσης εισπνεόμενο αλλεργιογόνο (π.χ. άλογο) σε ισχυρή έκθεση.

Ορισμένα φάρμακα (π.χ. ΜΣΑΦ/ ΑΣΟ, δεξτράνη, ακτινογραφικές σκιαστικές ουσίες).

Η αλλεργία σε πενικιλίνη αποτελεί ασυνήθιστη αιτία αναφυλακτικής αντίδρασης.

Σε παιδιά επικρατέστερα αίτια αναφυλαξίας είναι τρόφιμα, κυρίως αράπικα φιστίκια, όπως και άλλα κάρυα (σε μεγαλύτερα παιδιά, αλλά και ενήλικες), αυγό, γάλα (σε μικρά παιδιά), καθώς και ψάρι.

Σε ενήλικες δεσπόζουν τα οστρακόδερμα και τα ψάρια.

Συχνά εκδηλώνεται αναφυλακτική αντίδραση από τρόφιμο σε συνδυασμό με φυσική προσπάθεια ή πεσμένη γενική κατάσταση, π.χ. σε λοίμωξη.

Η επαφή με λατέξ σε άτομα ευαισθητοποιημένα μπορεί να προκαλέσει αναφυλαξία, π.χ. μετά από επαφή με γάντια λατέξ (ιδιαίτερα πουδραρισμένα, μέσω αερομεταφερόμενων αλλεργιογόνων από λατέξ), προφυλακτικά, καθετήρες μετά από φούσκωμα του μπαλονιού (σταθεροποίησης στην ουροδόχο κύστη).

Ακόμη αναφυλαξία συμβαίνει πολύ συχνά σε σχέση με εγχειρήσεις τόσο σε ασθενείς, όσο και σε προσωπικό του χειρουργείου, σε οδοντιάτρους, όπως και κατά τη διάρκεια γυναικολογικών εξετάσεων. Επίσης σε αστυνομικούς, ελαιοχρωματιστές, καθαρίστριες/τές, κομμώτριες/τές και οικοδόμους.

* Αντιδράσεις με μεσολάβηση ανοσοσυμπλεγμάτων (όχι με μεσολάβηση IgE): Π.χ. θεραπεία με ενδοφλέβια χορήγηση γ-σφαιρίνης, δεξτράνης. (Η αντίδραση μπορεί να εκδηλωθεί ήδη μετά την πρώτη επαφή με το σκεύασμα.)

* Άμεση ενεργοποίηση των μαστοκυττάρων (όχι – ανοσολογική): Π.χ. από φάρμακα, ακτινογραφικά σκιαγραφικά μέσα, πρόσληψη βιογενών αμινών (διάφορα είδη τυριών – ιδιαίτερα μουχλιασμένα τυριά, κακοσυντηρημένο σκουμπρί και τόνος).

* Επίδραση στους αποκλειστές της κυκλοξυγενάσης / άμεση απελευθέρωση ισταμίνης: Π.χ. Ακετυλοσαλικυλικό οξύ, ΜΣΑΦ (λιγότερο συχνά).

Συνεργικοί παράγοντες (π.χ. ορισμένα τρόφιμα, αλκοόλ ή μόνο ’’φαγώσιμα σε γενικές γραμμές’’, φάρμακα, έμμηνος ρύση, υψηλά επίπεδα γύρης) σε συνδυασμό με άλλο παράγοντα (λοίμωξη, ισχυρή ψύξη, φυσική προσπάθεια). Η αναφυλακτική αντίδραση μπορεί να καθυστερήσει μέχρι και 4 ώρες μετά την πρόσληψη της τροφής.

Συμπτώματα

Πάντα η επίδραση στο αναπνευστικό και το καρδιαγγειακό είναι έντονη.

Επίσης συχνά υπάρχει και συμμετοχή του δέρματος (τις περισσότερες φορές εκδηλώνονται κνίδωση, αγγειοοίδημα, κνησμός), του νευρικού συστήματος, του ουρογεννητικού συστήματος και του ΓΕ/κού σωλήνα με κάποιο/κάποια από τα ακόλουθα συμπτώματα.

Όσο περισσότερα, τόσο πιο επικίνδυνη η προσβολή.

1. Αρχικό στάδιο/ ήπια προσβολή:

Ενδόμυχη ανησυχία, αίσθηση δυσαρέσκειας, κόπωση, αγωνία, εξάψεις, διάχυτος γενικευμένος κνησμός ή κνησμός στις παλάμες, τα πέλματα, κνησμός/νύξεις στη στοματική κοιλότητα, αρχόμενη κνίδωση, αγγειοοίδημα (μεταξύ άλλων με ήπιο οίδημα των χειλιών), ήπιο γαστρικό άλγος, ήπια βρογχική απόφραξη, ταχυκαρδία, ναυτία.

2. Προχωρημένο στάδιο/ μέτρια βαριά προσβολή:

Όπως παραπάνω, αλλά επιπλέον βράγχος φωνής, υλακώδης βήχας, δυσκαταποσία, μέτρια σοβαρή απόφραξη των βρόγχων, λαρυγγικό συριγμό, δύσπνοια, επιδεινούμενη γαστραλγία, μυϊκές κράμπες, επιδεινούμενη διάρροια, αίσθημα λιποθυμίας, γενικευμένη κνίδωση, αγγειονευρωτικό οίδημα (πρόσωπο, τράχηλος), αυξημένη ανησυχία.

3. Καταπληξία/ βαριά προσβολή:

Όπως παραπάνω και επιπλέον ακράτεια ούρων/κοπράνων, κυάνωση με pO₂ < 92%, σύγχυση, απώλεια συνείδησης, κυκλοφορική ανεπάρκεια (υπόταση, αρρυθμία, μη-ψηλαφητό σφυγμό, ίσως καρδιακή παύση), ενώ είναι πιθανή και η αιμορραγία εσωτερικών οργάνων.

Διφασική αντίδραση μπορεί να εμφανιστεί μέχρι και ένα 24ωρο μετά από την αρχική προσβολή, η οποία έχει ήδη αρχίσει να υποχωρεί.

Μπορεί και να είναι σοβαρότερη από την αρχική προσβολή.

Όσο πιο βαριά είναι τα συμπτώματα, τόσο πιο ισχυρή ήταν η αρχική προσβολή και τόσο μεγαλύτερη είναι η απαιτούμενη χρονική διάρκεια χορήγησης αδρεναλίνης. Όταν πρόκειται για διφασική αντίδραση, τα συμπτώματα μπορεί να διαρκέσουν αρκετά μερόνυχτα, όπως για παράδειγμα η υπόταση. Ιστορικό προηγούμενης αναφυλαξίας, καρδιαγγειακής νόσου σε ενήλικες, όπως και άσθμα, που αντιμετωπίστηκε ανεπαρκώς, συνεπάγεται επιπλέον αύξηση του κινδύνου από μία αναφυλακτική αντίδραση.

Ταυτόχρονη θεραπεία με β-αποκλειστές, αναστολείς-ΜΕΑ, καθώς επίσης ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτασίνης-ΙΙ μπορούν να επιδεινώσουν την κατάσταση σε μία αναφυλαξία.

Διερεύνηση

Σε υποψία αναφυλακτικής αντίδρασης, που οφείλεται κυρίως σε τσίμπημα μέλισσας/σφήκας με έκδηλη επίδραση στη γενική κατάσταση, γίνεται εργαστηριακός έλεγχος Τρυπτάσης-ορού μέσα σε 30 λεπτά-3 ώρες ύστερα από την έναρξη της αντίδρασης. Η εξέταση αντανακλά την τρέχουσα δραστηριότητα των μαστοκυττάρων και την προδιάθεση για βαριές αναφυλακτικές αντιδράσεις. Παρόλα αυτά σπάνια αυξάνεται σε τροφικές αλλεργίες. Το αποτέλεσμα της δοκιμασίας συγκρίνεται με τη δοκιμασία σε στάδιο ηρεμίας (τουλάχιστον 24 ώρες μετά από την αντίδραση). Σε IgE-μεσολαβούμενη αλλεργία: Διερεύνηση αλλεργίας το συντομότερο μετά από την παρέλευση 2 εβδομάδων, π.χ. αντισώματα κατά του δηλητηρίου από σφήκα ή μέλισσα. Ψευδώς θετικά, όπως και ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα της δοκιμασίας, είναι συνήθη κατά τη μέτρηση των IgE-αντισωμάτων. Δερματικό τεστ ευαίσθητο για IgE-αντισώματα στο δέρμα. Όσο αφορά τη δοκιμασία για τροφικές αλλεργίες, είναι σύνηθες το ψευδώς θετικό αποτέλεσμα. Κατά την αναφυλακτική αντίδραση μετά από τσίμπημα μέλισσας ή σφήκας διενεργείται αλλεργιολογική διερεύνηση με σκοπό την ειδική για το αλλεργιογόνο ανοσοθεραπεία (απευαισθητοποίηση-θεραπεία, που διαρκεί πολλά χρόνια). Σε υποψία αλλεργικών δερματικών εκδηλώσεων εξαιτίας ΜΣΑΦ μπορεί να γίνει δοκιμασία πρόκλησης από το στόμα με χορήγηση σκευάσματος-ΑΣΟ. Όταν υπάρχει υποψία ότι το άσθμα σχετίζεται με ΜΣΑΦ, μπορεί η δοκιμασία πρόκλησης να γίνει με σκεύασμα ακετυλοσαλικυλικού οξέος. Οι δοκιμασίες πρόκλησης διενεργούνται σε ιατρείο αλλεργιολόγου. Όταν υπάρχει υποψία για αλλεργία σε λατέξ, η διερεύνηση βασίζεται στο ιστορικό και τα επίπεδα των ειδικών IgE-αντισωμάτων. Διατίθεται ακόμη δερματική δοκιμασία για λατέξ με υψηλή ειδικότητα και ευαισθησία. Γίνεται δοκιμασία πρόκλησης, όταν υπάρχει ασυμφωνία στο αποτέλεσμα μεταξύ της ειδικής IgE- δοκιμασίας και της δερματικής δοκιμασίας πρόκλησης. Ο ασθενής φορά για 20 λεπτά γάντι από λατέξ στο ένα χέρι και από βινίλιο στο άλλο χέρι. Πραγματοποιείται σε κλινική δερματολογική, αλλεργιολογική ή της ιατρικής της εργασίας. Μπορείτε να δοκιμάσετε την απομάκρυνση τροφίμου από τη διατροφή για αρκετές εβδομάδες.

Διαφορική διάγνωση

Γενικευμένη κνίδωση, αγγειοοίδημα, ή ρινοεπιπεφυκίτιδα χωρίς επίδραση στο αναπνευστικό ή το καρδιαγγειακό. “Σύνδρομο στοματικής αλλεργίας” (=κνησμός στην υπερώα και το φάρυγγα σε άτομο αλλεργικό στη γύρη κατά τη βρώση ωμών φρούτων ή λαχανικών), άσθμα, ξένο σώμα, εισρόφηση, πνευμονική εμβολή, επιγλωττίτιδα, έμφραγμα μυοκαρδίου, αρρυθμίες, καταπληξία (καρδιογενής, σηπτική, αιμορραγική), εγκεφαλικό, υπογλυκαιμία, νευροενδοκρινικοί όγκοι, κνίδωση από ψύχος, χολινεργική κνίδωση (εκλυόμενη σε προσπάθεια), συστηματική μαστοκυττάρωση (ασυνήθιστη νόσος των μαστοκυττάρων), κρίσεις πανικού, υπεραερισμός, εγκολεασμός, δηλητηρίαση από ισταμίνη (κυρίως από σκουμπρί, τόνο), λιποθυμία (η ’’λευκή λιποθυμία’’ συνηγορεί για αγγειοπνευμονογαστρική αντίδραση, η ’’ερυθρή λιποθυμία’’ συνηγορεί για αναφυλαξία). Η ’’λευκή λιποθυμία’’ συμβαίνει γρήγορα, σε δευτερόλεπτα/λεπτά και συμπορεύεται με βραδυκαρδία. Η ’’ερυθρή λιποθυμία’’ συνήθως προκύπτει μέσα σε 15 λεπτά, αλλά μπορεί να διαρκέσει μέχρι και ώρες, ταχυκαρδία.

Θεραπεία

Έγκαιρη χορήγηση αδρεναλίνης ενδομυϊκά αμέσως σε υποψία αναφυλαξίας αποτελεί τη βάση της επείγουσας θεραπείας. Επανάληψη κάθε 5-10^ο λεπτό - Εισπνοή βρογχοδιασταλτικών σκευασμάτων σε κλινική εικόνα άσθματος και αποφυγή ταχείας ανύψωσης σε ασθενείς με επίδραση στο κυκλοφορικό. Αντιισταμινικά και κορτιζόνη, όταν έχει σταθεροποιηθεί. Αρχόμενη αναφυλαξία σε Ενήλικες * Κατακεκλιμένος ασθενής. * Ένεση αδρεναλίνης 1 mg/mL. 0,5-0,8 mL ενδομυϊκά στο μηρό ή ένεση αδρεναλίνης [επινεφρίνης] Anapen/ Epipen 0,3 mg/δόση ενδομυϊκά στο μηρό – μπορεί να επαναληφθεί. * Εισπνοή, π.χ. σαλβουταμόλης 5 mg/mL 2mL, ή χορήγηση 4-6 δόσεων βρογχοδιασταλτικού φαρμάκου, που παίρνει συνήθως ο ασθενής σε εικόνα άσθματος. * Εξασφάλιση φλεβικής γραμμής. * Κορτιζόνη σε δισκία, 12 δισκία βηταμεθαζόνης διαλυμένα σε νερό, ή σε ενέσιμη μορφή 4 mg/mL 2mL ενδοφλέβια. Εναλλακτική λύση αποτελεί η χορήγηση Solucortef 200 mg ενδοφλέβια – μπορεί να επαναληφθεί. Η δράση της κορτιζόνης εκδηλώνεται μετά από περίπου 2 ώρες. * Αντιισταμινικά, δισκία δεσλοραταδίνης 5 mg υπογλώσσια/διασπειρόμενα στο στόμα (ή δισκία λοραταδίνης 10 mg ή δισκία σετιριζίνης) 1-2 δισκία. * Συνεχής επαγρύπνηση με ετοιμότητα για χορήγηση οξυγόνου και δυνητικής επανάληψης της εισπνοής και των ενέσεων αδρεναλίνης-κορτιζόνης. Αρχόμενη αναφυλαξία σε Παιδιά * Κατακεκλιμένος ασθενής. * Ένεση αδρεναλίνης 1mg/mL. 0,01 mg/kg. (0,1 ml/10 kg) ενδομυϊκά στο μηρό ή ένεση Anapen/ Epipen (0,15 mg/δόση ενδομυϊκά στο μηρό – μπορεί να επαναληφθεί. * Εισπνοή π.χ. σαλβουταμόλης σύμφωνα με το σχήμα άσθματος, που ισχύει στην κάθε περιοχή ή 4-6 δόσεις από το βρογχοδιασταλτικό φάρμακο, που παίρνει συνήθως ο ασθενής, σε εκδηλώσεις άσθματος. * Εξασφάλιση ελεύθερης φλεβικής γραμμής. * Κορτιζόνη με τη μορφή 8 δισκίων βηταμεθαζόνης διαλυμένων σε νερό (αν το παιδί είναι κάτω των 10 kg, αλλιώς 12 δισκία) ή ένεση 4 mg/mL 1-2 mL ενδοφλέβια. Διαφορετικά χορηγήστε Solucortef 100-200 mg ενδοφλέβια – μπορεί να επαναληφθεί. * Αντιισταμινικά, δισκία δεσλοραταδίνης 5 mg υπογλώσσια/διασπειρόμενα στο στόμα (σε μεγαλύτερα παιδιά χορηγούνται δισκία λοραταδίνης ή δισκία σετιριζίνης επίσης πιθανόν 1-2 δισκία). * Συνεχής επαγρύπνηση με ετοιμότητα για χορήγηση οξυγόνου και της δυνατότητας επανάληψης της εισπνοής και των ενέσεων αδρεναλίνης-κορτιζόνης. Αναφυλαξία / Καταπληξία σε Ενήλικες * Κατακεκλιμένος ασθενής. * Ένεση αδρεναλίνης 1 mg/mL. 0,5-0,8 mL. ενδομυϊκά στο μηρό ή ενδοφλέβια σε αργό ρυθμό ή ένεση Anapen/ Epipen 0,3 mg/δόση ενδομυϊκά στο μηρό – μπορεί να επαναληφθεί. * Οξυγόνο σε γυαλάκια 5-10 L/λεπτό. * Εξασφάλιση ελεύθερης φλεβικής γραμμής – 2 είσοδοι. Σε καταπληξία Ringer για ταχεία έγχυση. * Εισπνοή, π.χ. σαλβουταμόλης 5 mg/mL 2mL (ή 4-6 δόσεις του βρογχοδιασταλτικού, που παίρνει συνήθως ο ασθενής), αν εκδηλώνεται βρογχόσπασμος. Ίσως εισπνοή αδρεναλίνης, ενδεχομένως θεοφυλίνης αργά ενδοφλέβια. * Ένεση βηταμεθαζόνης 4 mg/mL 2 mL ενδοφλέβια. Εναλλακτικά Solucortef 200 mg ενδοφλέβια – μπορεί να επαναληφθεί. * Συνεχής επαγρύπνηση με ετοιμότητα για χορήγηση οξυγόνου και επανάληψη των ενέσεων αδρεναλίνης και κορτιζόνης. * Ετοιμότητα για καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση. Ρουτίνες παροχής ΚΑΡΠΑ, στις οποίες συμπεριλαμβάνεται ενδοφλέβια χορήγηση 100 mL υπέρτονoυ ηλεκτρολυτικού διαλύματος αντιμετώπισης οξέωσης σε διάρκεια 5 λεπτών. Αναφυλαξία / Καταπληξία σε Παιδιά * Κατακεκλιμένος ασθενής. * Ένεση αδρεναλίνης 1 mg/mL. 0,01 mg/kg. (0,1 mL/10 kg) ενδομυϊκά στο μηρό ή ενδοφλέβια σε αργό ρυθμό ή διαφορετικά ένεση Anapen/ Epipen 0,15 mg/δόση ενδομυϊκά στο μηρό. Μπορεί να επαναληφθεί. * Οξυγόνο σε γυαλάκια 5-10 L/λεπτό. * Εξασφάλιση ελεύθερης φλεβικής γραμμής – 2 είσοδοι. Σε καταπληξία διάλυμα αποκατάστασης υγρών[1] σε ταχεία έγχυση. * Ένεση βηταμεθαζόνης 4 mg/mL 2 mL ενδοφλέβια, διαφορετικά Solucortef 200 mg ενδοφλέβια – μπορεί να επαναληφθεί. * Συνεχής επαγρύπνηση με ετοιμότητα για χορήγηση οξυγόνου και επανάληψη των ενέσεων αδρεναλίνης και κορτιζόνης. * Ετοιμότητα για καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση. Ρουτίνες παροχής ΚΑΡΠΑ, στις οποίες συμπεριλαμβάνεται ενδοφλέβια χορήγηση 1 mL/kg/λεπτό υπέρτονoυ ηλεκτρολυτικού διαλύματος αντιμετώπισης οξέωσης. Μετά από επικίνδυνη αναφυλακτική αντίδραση πάντα να γίνεται εισαγωγή σε νοσοκομείο. Οι συσκευές αυτοχορηγούμενης ένεσης αδρεναλίνης Anapen/ Epipen 0,15 ή 0,3 mg ενδομυϊκά συνταγογραφούνται συχνά σε ασθενείς, που είχαν υποστεί αναφυλαξία από τσίμπημα μέλισσας ή σφήκας, σε ασθενείς με αναφυλαξία από τρόφιμο, το οποίο έφαγαν κατά λάθος, ή στο οποίο αντέδρασαν μετά από έμμεση επαφή (καρύδια, αράπικα φυστίκια, αυγό, γάλα) και σε ασθενείς με επαναλαμβανόμενη αναφυλακτική αντίδραση, το αίτιο της οποίας παραμένει άγνωστο. Μπορείτε επίσης να εξετάσετε τη χορήγησή τους σε ασθενείς με οιδήματα στη στοματική κοιλότητα (όχι αποκλειστικά στα χείλη) και αναπνευστική δυσχέρεια, καθώς και σε ασθενείς με άσθμα και οξείες αλλεργικές αντιδράσεις. Συνιστάται επιπλέον και η συνταγογράφηση δισκίων βηταμεθαζόνης 0,5 mg σε συσκευασία των 30 δισκίων για λήψη 10-12 ταμπλετών σε εκδήλωση συμπτωμάτων. Σε αποφρακτική νόσο να λαμβάνονται β₂-διεγέρτες βραχείας δράσης. Χορήγηση συνταγής για αντιισταμινικά. Η δράση της αδρεναλίνης, που χορηγείται ενδομυϊκά, εμφανίζεται μετά από 3-5 λεπτά, υποδόρια μετά από περίπου 20 λεπτά, ενώ της κορτιζόνης μέχρι και 2 ώρες μετά (είτε ενδοφλέβια είτε από το στόμα). Ασθενής με αναφυλαξία από τσίμπημα μέλισσας ή σφήκας είναι υποψήφιος για ΑSIT (ειδική για το αλλεργιογόνο ανοσοθεραπεία/απευαισθητοποίηση). Με τη δόση συντήρησης επιτυγχάνεται ικανοποιητική προφύλαξη. Γι’ αυτό συνιστάται στον ασθενή να εφοδιάζεται με πένα αδρεναλίνης, την οποία πρέπει να φέρει μαζί του. Το ίδιο (δηλαδή μεταφορά πένας αδρεναλίνης) συνιστάται και σε ασθενή με ιστορικό αναφυλαξίας μετά από τσίμπημα μέλισσας ή σφήκας, στον οποίο παρά τη διερεύνηση δεν έχει αποδειχτεί σχέση με IgE-μεσολαβούμενη αλλεργία. Όσο αφορά τα τρόφιμα, η μοναδική θεραπεία είναι η αποχή από τη λήψη της συγκεκριμένης τροφής. Φαρμακευτική αγωγή Αδρεναλίνη Inj.sol Αδρεναλίνης 1 mg/mL. Inj.sol Anapen 300 µg/δόση, EpiPen 300μg/δόση, (ίδια δόση σε παιδιά/νεαρά άτομα > 30 kg και σε ενήλικες). Inj.sol Anapen junior 150 µg/δόση, EpiPen junior 150 µg/δόση, (ίδια δόση σε παιδιά 15-30 kg). Αντιισταμινικά Δεσλοραταδίνη. Λοραταδίνη. Σετιριζίνη. β2-αδρενεργικοί διεγέρτες βραχείας δράσης Σαλβουταμόλη. Κορτικοστεροειδή Βηταμεθαζόνη. Πρεδνιζολόνη. Υδροκορτιζόνη. [1] Στο σουηδικό κείμενο αναφέρεται το Ringer acetate, το οποίο δε χορηγείται στην Ελλάδα (σύμφωνα με στοιχεία βασισμένα στον ΕΟΦ) και του οποίου η σύνθεση είναι διαφορετική από εκείνη του Ringer lactate. Τα κοινά συστατικά των δύο είναι: Sodium chloride, potassium chloride και calcium chloride.