Αντιπηκτική αγωγή – 4. Διακοπή αντιπηκτικών πριν από χειρουργική επέμβαση
Πριν από προγραμματισμένη εγχείρηση προηγείται συννενόηση με την υπεύθυνη κλινική, όπου θα γίνει η επέμβαση. Πριν από μικρές χειρουργικές πράξεις με χαμηλό κίνδυνο αιμορραγίας (π.χ. ενδοσκόπηση) διακόπτεται η χορήγηση 1-2 ημέρες πριν από την επεμβατική πράξη. Σε μεγάλες επεμβατικές πράξεις, όπως εγχειρήσεις κοιλιακής χώρας η χορήγηση διακόπτεται 2-5 ημέρες πριν από την επεμβατική πράξη.
Προσοχή στο ότι αντίδοτο διατίθεται μόνο για τη δαβιγατράνη (ιδαρουσιζουμάμπη), όσο αφορά τα διάφορα σκευάσματα κατηγορίας ΝΟΑΚ!
Σύμφωνα με τις οδηγίες του 2017 της Σουηδικής Ένωσης για τη Θρόμβωση και την Αιμόσταση [1] ισχύουν τα παρακάτω σχετικά με τα NOAK (Eliquis® [-Apixaban], Lixiana® [-Edoxaban], Pradaxa® [Dabigatran], Xarelto® [Rivaroxaban]):
Εκλεκτική χειρουργική επέμβαση.
Χρόνος, που πρέπει να μεσολαβεί μεταξύ της τελευταίας λήψης του φαρμάκου και της επέμβασης:
| * Μικρή/ Φυσιολογικού κινδύνου χειρουργική πράξη | Ένα 24ωρο. |
| * Επέμβαση υψηλού κινδύνου ή eGFR 15-30 | Δύο 24ωρα. |
| * Eliquis®, Lixiana®, Xarelto®: Υψηλού κινδύνου και eGFR 15-30 | Τρία 24ωρα. |
| * Pradaxa: Υψηλού κινδύνου και eGFR 15-30 | Τέσσερα 24ωρα. |
(ΠΡΟΣΟΧΗ, σχετικά με τον προσδιορισμό επεμβατικών πράξεων υψηλού/χαμηλού κινδύνου βλέπε παρακάτω!)
Επανέναρξη λήψης αντιπηκτικών μετά από τη χειρουργική επέμβαση:
* Επέμβαση χαμηλού κινδύνου: 6-8 ώρες μετά από την επέμβαση ή την επόμενη ημέρα.
* Χειρουργική πράξη φυσιολογικού κινδύνου: 24-48 ώρες μετά από την εγχείρηση.
* Ασθενής/χειρουργική πράξη υψηλού κινδύνου: Προφύλαξη με ηπαρίνες χαμηλού ΜΒ μετά από το χειρουργείο. Επανέναρξη χορήγησης ΝΟΑΚ, όταν η αιμόσταση είναι ικανοποιητική.
Επείγουσα μεγάλη αιμορραγία ή ανάγκη για επείγουσα χειρουργική επέμβαση:
* Pradaxa®: Εξετάστε το ενδεχόμενο χορήγησης ειδικού αντιδότου: Praxbind® 5g ενδοφλέβια.
* Eliquis®, Lixiana® ή Xarelto®: Σκεφτείτε το ενδεχόμενο χορήγησης συμπυκνωμένου συμπλέγματος προθρομβίνης (PCC), Beriplex®
→ < 15 ώρες μετά από τη χορήγηση της τελευταίας δόσης-ΝΟΑΚ χορηγούνται 2000 ΔΜ Beriplex®.
→ 15-24 ώρες μετά από τη χορήγηση της τελευταίας δόσης-ΝΟΑΚ χορηγούνται 1500 ΔΜ Beriplex®.
* Εξετάστε το ενδεχόμενο λήψης των συνηθισμένων μέτρων: Χειρουργείο, ινωδογόνο, συστατικά αίματος, κυκλοκαπρόνη.
Αλλαγές μεταξύ των p.o. αντιπηκτικών:
* Από βαρφαρίνη σε ΝΟΑΚ – Διακόψτε τη βαρφαρίνη και ξεκινήστε το ΝΟΑΚ, όταν η τιμή του INR είναι < 2.
* Από ΝΟΑΚ σε βαρφαρίνη:
– eGFR > 50 mL/min: Ξεκινήστε τη βαρφαρίνη 2-3 ημέρες πριν από τη διακοπή του ΝΟΑΚ.
– eGFR 31-50 mL/min: Ξεκινήστε τη βαρφαρίνη 1 ημέρα πριν από τη διακοπή του ΝΟΑΚ.
– eGFR 15-30 mL/min: Ξεκινήστε τη βαρφαρίνη 1 ημέρα μετά από τη διακοπή του ΝΟΑΚ.
Σύμφωνα με τη δική μας επαγγελματική εμπειρία:
Ως εμπειρικό κανόνα κατά την αλλαγή από βαρφαρίνη σε ΝΟΑΚ μπορείτε να ακολουθήσετε και τον παρακάτω:
Ξεκινήστε τη χορήγηση ΝΟΑΚ 2 ημέρες μετά από την ημέρα, που έχει επιτευχτεί τιμή INR < 2.
ΠΡΟΣΟΧΗ, όσο αφορά τις δόσεις, που αντιστοιχούν σε κάθε ένδειξη,
π.χ. η δόση του ELIQUIS είναι διαφορετική στην κολπική μαρμαρυγή από ό,τι σε χρόνια προφύλαξη DVT.
ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΔΙΕΥΚΡΙΝΗΣΗ:
Η βαρφαρίνη αποτελεί σκεύασμα, που χρησιμοποιείται σε πολλές χώρες.
Στην Ελλάδα έχει επικρατήσει η χορήγηση του παραγώγου της βαρφαρίνης, που ονομάζεται ασενοκουμαρόλη (Sintrom).
Ο χρόνος ημίσειας ζωής της βαρφαρίνης (τουλάχιστον ένα 24ωρο) είναι πολύ μεγαλύτερος της ασενοκουμαρόλης (μερικές ώρες μόνο).
Μικρές χειρουργικές πράξεις ή χαμηλού κινδύνου:
* Ενδοσκόπηση με βιοψία.
* Βιοψία προστάτη ή ουροδόχου κύστης.
* Κατάλυση SVT (υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας) με ραδιοσυχνότητα.
* Ηλεκτροφυσιολογία.
* Αγγειογραφία.
* Εμφύτευση βηματοδότη.
* Βιοψία μυελού των οστών.
* Αρθρικές παρακεντήσεις, ενδομυϊκές ενέσεις.
Χειρουργικές πράξεις υψηλού κινδύνου:
* Απομόνωση πνευμονικών φλεβών, κατάλυση VT (κοιλιακής ταχυκαρδίας).
* ΟΝΠ, περιοχική (spinal) αναισθησία.
* Θωρακοχειρουργική.
* Χειρουργική κοιλίας.
* Μεγάλες ορθοπαιδικές χειρουργικές επεμβάσεις.
* Βιοψία ήπατος/ νεφρών.
* TUR-P.
ΠΡΟΣΟΧΗ: Εξαγωγή δοντιού χωρίς κίνδυνο για επιπλοκές μπορεί να διενεργείται, χωρίς να διακόπτεται η χορήγηση της αντιπηκτικής αγωγής!
[1] Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas.
