Οξεία βρογχίτιδα

ICD-10 : J22

Βλέπε επίσης το υποκεφάλαιο Λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού.

Σύντομη Περίληψη του θεραπευτικού τμήματος:

* Καθόλου αντιβιοτικά, όταν πρόκειται ’’μόνο’’ για (παραγωγικό) βήχα, που μπορεί να διαρκέσει 3-6 εβδομάδες μετά από λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού.

Ίσως β2-διεγέρτες + ενδεχομένως εισπνεόμενα στεροειδή σε αποφρακτικότητα διάρκειας κάποιας εβδομάδας.

* Εξετάζεται το ενδεχόμενο αντιβιοτικών σε ασθενή με πιο σοβαρή υποκείμενη ασθένεια.

* Αντιβιοτικά χορηγούνται σε CRP > 50, ταχύπνοια και/ ή ταχυκαρδία, αρχικά PcV.

Ορισμός

Φλεγμονή του βρογχικού βλεννογόνου, ‘‘κρυολόγημα του αναπνευστικού σωλήνα’’.

Αιτία

Συνήθως ιός, μερικές φορές βακτηρίδια (πνευμονιόκοκκος, αιμόφιλος, χλαμύδια, μυκόπλασμα).

Συμπτώματα

Ξαφνικής εμφάνισης ξηρός ή παραγωγικός βήχας, με ή χωρίς πυρετό και με ή χωρίς ανάπτυξη παραγωγή βλέννας αποτελεί την κλινική εικόνα σε συνηθισμένη λοίμωξη των αεροφόρων οδών.

Συχνά ο βήχας επιμένει για μακρό χρονικό διάστημα, συνήθως περίπου 3 εβδομάδες, αλλά και διπλάσιο διάστημα.

Μερικές φορές θωρακικό άλγος και άλλοτε ηπιότερη αποφρακτικότητα.

Τα παιδιά προσχολικής ηλικίας συχνά εμφανίζουν 6-10 αναπνευστικές λοιμώξεις/χρόνο.

Τα παιδιά 0-3 ετών παρουσιάζουν συχνά αποφρακτική βρογχίτιδα, που επηρεάζει την αναπνοή.

Αντικειμενική εξέταση

Βήχας, μερικές φορές έγχρωμα πτύελα, συχνά με αμφοτερόπλευρους παθολογικούς αναπνευστικούς ήχους (τρίζοντες, μη-μουσικοί ρόγχοι).

Κάποιες φορές εμφανίζεται ηπιότερη εικόνα αποφρακτικότητας.

Εκτός από το βήχα και την πιθανή ηπιότερη αποφρακτικότητα στην πράξη η γενική κατάσταση του ασθενή παραμένει ανεπηρέαστη.

Διαφορική διάγνωση

Βήχας σε λοίμωξη των ανώτερων αεροφόρων οδών (ακόμη και με συμπτωματολογία λοίμωξης των άνω αεροφόρων οδών, η οποία συνοδεύεται από συνάχι, συμφόρηση, πονόλαιμο), πνευμονία (με επηρεασμό της γενικής κατάστασης του ασθενή, πυρετό, ταχύπνοια [>20/λεπτό] και/ή ταχυκαρδία [>120/λεπτό], CRP συχνά > 50, μονόπλευροι παθολογικοί αναπνευστικοί ήχοι ή μείωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος [παράταση εκπνοής].

Η επιδείνωση της γενικής κατάστασης μπορεί να αποτελέσει το μοναδικό σύμπτωμα σε έναν ηλικιωμένο ασθενή), χρόνια βρογχίτιδα (=βήχας, που είναι παραγωγικός τις περισσότερες μέρες σε διάρκεια τριών μηνών/έτος- και σε διάρκεια δύο μηνών κάθε δεύτερο έτος, κατά τη διάρκεια των επόμενων ετών μετά το έτος εμφάνισης των συμπτωμάτων), άσθμα, οξεία έξαρση της χρόνιας βρογχίτιδας (ΧΑΠ), κυρίως στους καπνιστές, υλακώδης βήχας, φυματίωση, καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονική εμβολή.

Σε υποτροπιάζουσες πνευμονίες τίθεται η υποψία του άσθματος, του καρκίνου, της ανοσοανεπάρκειας.

Διερεύνηση

Εκτίμηση της γενικής κατάστασης (υπάρχει ταχύπνοια; Ταχυκαρδία;

Υποκείμενες ασθένειες, όπως καρδιακή ανεπάρκεια/διαβήτης/άλλη χρόνια πιο σοβαρή νόσος;

Συνεχιζόμενη θεραπεία με στεροειδή από το στόμα;), αρτηριακή πίεση, ακρόαση πνευμόνων.

Ο έλεγχος της CRP πρέπει να γίνεται αποκλειστικά σε υποψία πνευμονίας, θερμομέτρηση.

Συνιστάται σπιρομέτρηση, όταν η συμπτωματολογία της πιθανής απόφραξης επιμένει, ακόμη και αν υπάρχουν μεσοδιαστήματα χωρίς εκδηλώσεις λοίμωξης.

Σε βήχα διάρκειας 4-6 εβδομάδων εξετάστε την αναγκαιότητα διενέργειας α/α πνευμόνων.

Θεραπεία

Η οξεία βρογχίτιδα αποτελεί μία αυτοϊώμενη νόσο, στην οποία ο βήχας συνήθως υποχωρεί μετά από τρεις εβδομάδες, αλλά μπορεί και να διαρκέσει διπλάσιο χρονικό διάστημα. Η λήψη αντιβιοτικών δε θεωρείται ότι χρησιμεύει σε κάτι, ανεξάρτητα από το αν η αιτία είναι ως συνήθως ιός ή μυκόπλασμα. Ενημερώστε τον ασθενή ότι πρόκειται για ‘‘κρυολόγημα των αεροφόρων οδών’’. Τα έγχρωμα πτύελα δεν αποτελούν ένδειξη χορήγησης αντιβιοτικών. Διακοπή καπνίσματος! Σε συμπτωματολογία απόφραξης η χορήγηση β-διεγερτών + ενδεχομένως στεροειδές σε βήχα μεγάλης χρονικής διάρκειας/συριγμό αεραγωγών μειώνουν την υπερευερεθιστότητα των αεραγωγών. Να εξετάζεται η αναγκαιότητα χορήγησης αντιβιοτικών κυρίως σε ασθενείς, στους οποίους παρατείνονται τα συμπτώματα ή με πιο σοβαρές υποκείμενες νόσους (καρδιακή ανεπάρκεια, άλλη πιο σοβαρή και χρόνια νόσο, χορήγηση στεροειδούς από το στόμα, όπως και σε ηλικιωμένους > 80 ετών). Σε [1] παράταση συμπτωμάτων πάνω από 7-10 ημέρες σε άρρωστο < 40-50 ετών και χωρίς βασική νόσο θεωρείται ως αιτία της λοίμωξης μυκόπλασμα ή χλαμύδια και τότε χορηγείται ερυθρομυκίνη 250-500 mg x4 /24ωρο ή μία από τις νεότερες μακρολίδες, ροξιθρομυκίνη 150 mg x2 / 24ωρο ή κλαριθρομυκίνη 500 mg x2 / 24ωρο. Σε ξηρό βήχα: Αντιβηχικό-αποχρεμπτικό για λήψη κυρίως το βράδυ. Σε παραγωγικό βήχα συνιστάται άφθονη λήψη υγρών. Η χρησιμότητα των “βλεννολυτικών φαρμάκων” δεν είναι τεκμηριωμένη. Σε υποψία πνευμονίας (CRP > 50 μετά από 1 εβδομάδα, ταχύπνοια > 20/λεπτό και/ή ταχυκαρδία > 120/λεπτό) χορηγούνται αντιβιοτικά. Σε ασθενείς με ενδιάμεσες μορφές (“οξεία βρογχίτιδα, που μοιάζει με πνευμονία”) και CRP>50 χορηγούνται αντιβιοτικά. Αν η CRP είναι 20-50 και δεν έχει επηρεαστεί η γενική κατάσταση του ασθενή, συνιστάται αναμονή και επανεκτίμηση σε επιδείνωση των συμπτωμάτων/επίδραση στη γενική κατάσταση. Ενήλικες [2],[3] (βλέπε και στο υποκεφάλαιο της πνευμονίας): Όταν το τελευταίο 3μηνο δε χορηγήθηκαν καθόλου αντιβιοτικά → Αμοξυκιλίνη +/- μακρολίδη (αζιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη). Όταν το τελευταίο 3μηνο χορηγήθηκαν αντιβιοτικά → Αμοξυκιλίνη +/- μακρολίδη ή ‘’αναπνευστική’’ (δηλαδή, που δρα στο αναπνευστικό) κινολόνη (μοξιφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη). Τα θεραπευτικά σχήματα, που αναφέρονται εδώ, χορηγούνται με τη σειρά, που παρατίθενται. Κάλυψη από τυχόν άτυπα μικρόβια (όπως π.χ. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae/TWAR, Legionella) προσφέρει η προσθήκη της μακρολίδης. ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ: Επειδή υπάρχει ανθεκτικότητα στον πνευμονιόκοκκο, καλό είναι να αποφεύγεται η χορήγηση κεφαλοσπορινών 1^ης και 2^ης γενιάς και κεφιξίμης 3^ης γενιάς. Αμινοπενικιλίνες Αμοξυκιλίνη 1g x4 για 7-10 ημέρες Αμοξυκιλίνη/κλαβουλανικό 2g x2 για 7-10 ημέρες. Νεότερες μακρολίδες Αζιθρομυκίνη 500 mg x1, για 5 ημέρες Κλαριθρομυκίνη 500 mg x1, για 7-10 ημέρες ή Κλαριθρομυκίνη μακράς δράσης 1000 mg x1, για 7-10 ημέρες. Κινολόνες ‘’αναπνευστικές’’ Λεβοφλοξασίνη 750 mg x1 για 7-10 ημέρες ή 500 mg x1 για 7-14 ημέρες Μοξιφλοξασίνη 400 mg x1 για 10 ημέρες. Καλό είναι να έχετε υπόψη σας και τα παρακάτω: Σε αλλεργία στην αμοξυκιλίνη ή σε θεραπευτική αστοχία μπορείτε να χορηγήσετε μακρολίδες. Επίσης σε ανεπαρκές αποτέλεσμα χορηγείται αμοξυκιλίνη/κλαβουλανικό ή μία κινολόνη. Επανέλεγχος μετά από περίπου 6 εβδομάδες. Σε παιδιά με ανεπηρέαστη γενική κατάσταση (εκτός του βήχα και ίσως του πυρετού) συνιστάται επανέλεγχος, αν επηρεαστεί η γενική κατάσταση, δυσχέρεια στη λήψη υγρών ή σε επιδείνωση των συμπτωμάτων του αναπνευστικού. Σε παιδιά με επηρεασμένη γενική κατάσταση (καταβλημένα) με φυσιολογική ούρηση και λήψη υγρών μπαίνει η υποψία της πνευμονίας. Συχνά ταχύπνοια (παιδιά < 1 έτους 30-50 αναπνοές/λεπτό, μεγαλύτερα παιδιά 30-40/λεπτό). Αν η CRP > 80, χορηγούνται αντιβιοτικά, αν CRP < 10, να περιμένετε. Σε ενδιάμεσες τιμές συνιστάται συνεχής αναμονή με προσεκτική παρακολούθηση και παρότρυνση για επανεκτίμηση σε επιδείνωση. Ίσως χρειαστεί επανέλεγχος μετά από δύο 24ωρα. Η εκτίμηση παιδιών < 6 μηνών πρέπει να γίνεται μαζί με παιδίατρο. Παιδιά με σοβαρή μεταβολή της γενικής κατάστασης (νωθρότητα) με μειωμένη ούρηση και λήψη υγρών παραπέμπονται σε παιδιατρική κλινική. Συχνά παρουσιάζουν ταχύπνοια (>50/λεπτό για παιδιά < 1 έτους, >40/λεπτό για παιδιά > 1 έτους) και εισολκές του θωρακικού τοιχώματος. Σε παιδιά, στα οποία μπαίνει η διάγνωση της πνευμονίας και χρειάζονται αντιβιοτικά, χορηγείται (βλέπε και στο υποκεφάλαιο της πνευμονίας) [3]: * Σε μικρά παιδιά (4μηνών – 4 ετών) με ήπια συμπτώματα και πιθανή ιογενή λοίμωξη δε χρειάζεται να χορηγούνται αντιβιοτικά. * Σε παιδιά < 5 ετών → 1ης εκλογής αμοξυκιλίνη. * Σε παιδιά ≥ 5 ετών → 1^ης εκλογής μακρολίδη. * Αν θεωρείται ως πιθανή αιτία ο πνευμονιόκοκκος (από το ιστορικό, τα κλινικά και τα ακτινολογικά ευρήματα), χορηγείται αμοξυκιλίνη ή πενικιλίνη ή αμοξυκιλίνη/κλαβουλανικό οξύ ή κλινδαμυκίνη. ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ: Καλό είναι να θυμάστε ότι αυξάνεται η αντοχή του πνευμονιοκόκκου στα αντιβιοτικά. Σε αλλεργία στην πενικιλίνη και πιο σοβαρά συμπτώματα (βλέπε το υποκεφάλαιο Αλλεργία στην πενικιλίνη) επιλέγεται η χορήγηση μακρολίδων ή κλινδαμυκίνη. Σε υποψία μυκοπλάσματος χορήγηση μίας από τις νεότερες μακρολίδες [2]. Σε μικρά παιδιά χορηγούνται, αν κριθεί απαραίτητο, βρογχοδιασταλτικά φάρμακα, όπως σαλβουταμόλη ως σιρόπι. Πιο μεγάλα παιδιά μπορούν να κάνουν εισπνοές με αεροθάλαμο ή νεφελοποιητή. Εμβάθυνση: http://www.loimoxeis.gr/ https://www.eof.gr/web/guest Επιλέξτε από το μενού > Ανθρώπινα, μετά > Ανακοινώσεις προς επαγγελματίες και τέλος > Έκδοση ΕΟΦ 2014 (06.05.2014). Φαρμακευτική αγωγή Αντιβηχικά Αντιβιοτικά Αζιθρομυκίνη. Αμοξυκιλίνη. Αμοξυκιλίνη/Κλαβουλανικό οξύ. Ερυθρομυκίνη. Κλαριθρομυκίνη. Λεβοφλοξασίνη. Μοξιφλοξασίνη. Ροξιθρομυκίνη. β2-διέγερτες Σαλβουταμόλη. Τερβουταλίνη. Εισπνεόμενα στεροειδή Βουδεσονίδη. Εισπνεόμενα στεροειδή + β2-διεγέρτες Φλουτικαζόνη + Σαλμετερόλη. Βουδεσονίδη + Φορμοτερόλη. [1] Αντιμικροβιακά φάρμακα & κλινική προσέγγιση των λοιμώξεων. Ν.Ι.Λεγάκη, Γ.Ε.Χαλεβελάκη, Α.Η.Περόγαμβρου, 3^η έκδοση 2008. Εκδόσεις Πασχαλίδη. [2] Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και τη Θεραπεία των Λοιμώξεων, Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων, ΚΕΕΛΠΝΟ, Έκδοση 2015. [3] ‘’Οι λοιμώξεις στην πρωτοβάθμια περίθαλψη και η θεραπεία τους’’, ΕΟΦ, 2014.