Βρογχοκήλη

Βλέπε και το υποκεφάλαιο Υπερθυρεοειδισμός και αντίστοιχα Υποθυρεοειδισμός στο παρόν κεφάλαιο.

Ορισμός

Αύξηση του μεγέθους του θυρεοειδούς αδένα. Ο όρος ‘‘βρογχοκήλη’‘ δεν αναφέρεται στη λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα (στην καθομιλουμένη ερμηνεύεται ως ‘‘βρογχοκήλη’‘, θυρεοτοξίκωση/’’τοξική βρογχοκήλη’‘).

Διάφορες μορφές βρογχοκήλης:

Διάχυτη μη-τοξική βρογχοκήλη, η οποία συνήθως εξελίσσεται σε Πολυοζώδη μη-τοξική βρογχοκήλη (συνώνυμα είναι η Πολυοζώδης βρογχοκήλη, η Οζώδης βρογχοκήλη και αντίστοιχα η Αδενωματώδης βρογχοκήλη) και μερικές φορές στην πιο εξελιγμένη Πολυοζώδη τοξική βρογχοκήλη: συνώνυμο της οποίας είναι η Τοξική οζώδης βρογχοκήλη.

Χρόνια αυτοάνοση βρογχοκήλη:

Συνώνυμα είναι η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα με βρογχοκήλη ή η νόσος Hashimoto.

Νόσος του Graves:

Συνώνυμα είναι η νόσος Basedow, η διάχυτη τοξική βρογχοκήλη.

Υποξεία θυρεοειδίτιδα:

Συνώνυμο της θυρεοειδίτιδας de Quervain.

Η Οξεία πυώδης θυρεοειδίτιδα, όπως και η θυρεοειδίτιδα Riedels είναι σπάνιες.

Αιτίες

Η έλλειψη ιωδίου είναι γενικά η πιο σημαντική αιτία της διάχυτης μη-τοξικής βρογχοκήλης (πολύ σπάνια αιτία μεταξύ ατόμων, που έχουν γεννηθεί στην Ελλάδα [και τη Σουηδία], όπου το αλάτι είναι εμπλουτισμένο με ιώδιο).

Η διάχυτη μη-τοξική βρογχοκήλη, καθώς και η πολυοζώδης μη-τοξική βρογχοκήλη, εμφανίζονται πολύ συχνά ακόμη και σε περιοχές με ικανοποητική πρόσβαση σε ιώδιο.

Δεν έχει γίνει γνωστή ακόμη η αιτία αυτής της υπερπλασίας του θυλακιώδους επιθηλίου.

Σε ορισμένους ίσως να εμπλέκεται η κληρονομικότητα.

Βρογχοκηλογόνες ουσίες, όπως το λίθιο (περίπου ο ένας στους δύο ασθενείς προσβάλλεται από βρογχοκήλη) και η αμιοδαρόνη (η τελευταία μπορεί να προκαλέσει τόσο υποθυρεοειδισμό, όσο και θυρεοτοξίκωση μήνες ή και χρόνια μετά από την έναρξη της θεραπευτικής της χορήγησης).

Η χορήγηση οιστρογόνων από το στόμα οδηγεί συχνά στην ανάγκη χορήγησης μεγαλύτερων δόσεων λεβοθυροξίνης σε γυναίκες, που τη λαμβάνουν ήδη.

Η νόσος Graves είναι ανοσολογικής φύσεως.

Η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα εξαιτίας αυτοάνοσης ενεργοποίησης μπορεί μεταξύ άλλων να εκλύεται από θεραπεία με ιντερφερόνη.

Η υποξεία θυρεοειδίτιδα παρουσιάζεται συχνά 1-2 εβδομάδες μετά από λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού.

Υπάρχει η υποψία για ιολογικής φύσεως αιτιολογία, η αιτία όμως δεν έχει διευκρινιστεί.

Ο καρκίνος μπορεί να προκαλέσει βρογχοκήλη.

Συμπτώματα

Αίσθημα διόγκωσης στο λαιμό, όζοι, ευαισθησία ή άλγος εξαιτίας φλεγμονής ή αιμορραγίας σε ένα θυλάκιο, δυσχέρειες κατάποσης εξαιτίας ενδοθωρακικής βρογχοκήλης (ιδιαίτερα κατά τις νυκτερινές ώρες – πιο σπάνια συριγμός).

Το αίσθημα κόμπου στο λαιμό συνήθως δεν αποτελεί σύμπτωμα βρογχοκήλης.

Διάχυτη μη-τοξική βρογχοκήλη:

Πολύ συνηθισμένη.

Έναρξη στην εφηβική ηλικία (συχνά έχει προηγηθεί βρογχοκήλη) ή σε κύηση.

Η υπερπλασία του θυλακιώδους επιθηλίου, το οποίο με τον καιρό γίνεται εντοπισμένο ή μονόπλευρο.

Οι εντοπισμένες νεκρώσεις προκαλούν πολυοζώδη εξέλιξη (‘‘Οζώδη βρογχοκήλη’‘) και όχι σπάνια αποκτούν αυτόνομη λειτουργία με υπερθυρεοειδισμό.

Η οζώδης βρογχοκήλη συνήθως είναι καλοήθης, αλλά μπορεί να δημιουργηθεί καρκίνος.

Ξαφνική αύξηση του μεγέθους αποτελεί συνήθως αιμορραγία κύστης.

Άλλη πιθανότητα είναι η εμφάνιση ταχέως αυξανόμενου όγκου.

Χρόνια αυτοάνοση βρογχοκήλη (νόσος Hashimoto):

Αρχικά βρογχοκήλη, ο θυρεοειδής αδένας σιγά-σιγά ατροφεί.

Βλέπε το υποκεφάλαιο Υποθυρεοειδισμός.

Νόσος Graves:

Διάχυτη βρογχοκήλη (είναι φυσιολογικού μεγέθους και χωρίς ψηλαφητό αδένα).

Η πιο συνηθισμένη αιτία υπερθυρεοειδισμού σε νέα άτομα με τυπικά θυρεοτοξικά συμπτώματα

(βλέπε το υποκεφάλαιο Υπερθυρεοειδισμός).

Συχνά οφθαλμοπάθεια.

Υποξεία θυρεοειδίτιδα (νόσος de Quervain):

Ευαισθησία/ πόνος στο λαιμό.

Ψηλαφητική ευαισθησία, συχνά εντοπισμένη.

Συχνά απελευθέρωση θυρεοειδικών ορμονών, αρχικά αυξημένη ΤΚΕ, πυρετός.

Μυαλγίες, κεφαλαλγίες, αίσθημα νόσησης, σχεδόν πάντα η νόσος υποχωρεί αυτόματα μέσα σε εβδομάδες – μήνες.

Στην οξεία πυώδη θυρεοειδίτιδα, όπως και τη θυρεοειδίτιδα Riedels, ο θυρεοειδής είναι σκληρός σαν πέτρα.

Σπάνια νοσήματα.

Διαφορική διάγνωση

Καρκίνος, αιμορραγία κύστης.

Διερεύνηση

Βρογχοκηλογόνες φαρμακευτικές ουσίες;

Πριν από πόσο χρονικό διάστημα παρουσιάστηκε η βρογχοκήλη;

Όταν πρόκειται για σύντομο χρονικό διάστημα και για σκληρή σύσταση, υποψία καρκίνου.

Ψηλαφητοί λεμφαδένες;

Οι θυρεοειδίτιδες συχνά χαρακτηρίζονται από μικρό μέγεθος με κοκκιώδη σκληρή σύσταση.

Σε ασάφεια σχετικά με το αν πρόκειται για βρογχοκήλη:

Ζητήστε από τον ασθενή να τεντώσει τα χέρια του προς τα πάνω.

Αν πρόκειται για βρογχοκήλη, τότε συνήθως αισθάνεται κάποια πίεση στην περιοχή του λαιμού.

* Η διάχυτη μη-τοξική βρογχοκήλη χωρίς όζους διερευνάται σε εξωτερικά ιατρεία:

ΤΚΕ, TSH-ορ. και ελεύθερη Τ4, ενδεχομένως αντισωμάτων-TPO (που συνηγορούν για Hashimoto με ανάπτυξη υποθυρεοειδισμού τελικά, αν ο ασθενής τη συγκεκριμένη χρονική περίοδο είναι ευθυροειδικός).

Ίσως χρειαστεί υπέρηχος με διαγνωστικό ερώτημα για το μέγεθος/τη μορφολογία του αδένα.

* Οι μεμονωμένοι όζοι/η οζώδης βρογχοκήλη εξετάζονται με παρακέντηση λεπτής βελόνης + κυτταρολογικό έλεγχο, ενδεχομένως στη συνέχεια να χρειαστεί υπέρηχος.

Σε αυξημένη TSH (μετά από επανειλημμένη εργαστηριακή εξέταση) τίθεται η υποψία πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού (εξαιτίας αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας – Hashimoto).

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται διαμέσου αντισωμάτων-TPO (εντούτοις αποτελούν συχνά ευρήματα ακόμη και σε φυσιολογικό πληθυσμό).

Αν η TSH είναι φυσιολογική, το ερώτημα είναι αν πρόκειται για καλοήθη/ κακοήθη σκληρία.

Κυτταρολογική εξέταση.

Σημειώστε ότι η κυτταρολογική απάντηση, που διατυπώνεται ως ‘‘θυλακιώδες αδένωμα’‘, μπορεί να σημαίνει κάλλιστα καρκίνο!

Αν κυτταρολογικά είναι δυσχερής ο καθορισμός της διάγνωσης, συμβουλευτείτε χειρούργο.

Σε χαμηλή τιμή TSH τίθεται η υποψία ότι η σκληρία αποτελεί αυτόνομο ορμονοπαραγωγό όζο ή την έναρξη ανάπτυξης όζου μίας πολυοζώδους τοξικής βρογχοκήλης.

Σπινθηρογράφημα.

Αν κριθεί απαραίτητο, παραπομπή σε χειρουργό.

Σε καλοήθεις περιπτώσεις η παρακέντηση + κυτταρολογική εξέταση συμπληρώνεται με υπέρηχο για ασφαλή επιβεβαίωση της καλοήθους εικόνας.

Ενδεχομένως χρειάζεται επανάληψη της κυτταρολογικής εξέτασης σε 6 μήνες, για να αποκλειστεί η περίπτωση ψευδούς καλοήθους απάντησης, κάτι το οποίο έχει φανεί ότι δεν είναι και εντελώς ασυνήθιστο να συμβεί.

* Η αντιμετώπιση μίας διάχυτης μη τοξικής βρογχοκήλης χωρίς οζίδια γίνεται σε εξωτερικά ιατρεία (ανοιχτής περίθαλψης): ΤΚΕ, TSH-ορ. και ελεύθερη Τ4, ίσως αντισώματα-TPO (τα οποία αποκαλύπτουν νόσο Hashimoto με ανάπτυξη υποθυρεοειδισμού σιγά σιγά, αν ο ασθενής είναι προς το παρόν ευθυρεοειδικός).

Ενδεχομένως υπερηχογράφημα με ερωτηματικό για το μέγεθος/τη μορφολογία του αδένα.

* Σε μεμονωμένα οζίδια/ οζώδη βρογχοκήλη γίνεται διερεύνηση με παρακέντηση ‘’λεπτής βελόνης’’ + κυτταρολογικό έλεγχο, ίσως μετά και υπερηχογράφημα.

Σε υψηλή TSH (σε επανειλημμένο εργαστηριακό έλεγχο) μπαίνει η υποψία πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού (εξαιτίας αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας – Hashimoto).

Η επιβεβαίωση της διάγνωσης γίνεται με αντισώματα-TPO (ωστόσο αποτελούν φυσιολογικό εύρημα ακόμη και σε φυσιολογικό πληθυσμό). Αν η TSH είναι φυσιολογική, το ερώτημα είναι αν πρόκειται για φυσιολογική/ κακοήθη σκληρία.

Κυτταρολογικός έλεγχος.

Προσέξτε ότι κυτταρολογική απάντηση με τη διατύπωση ‘‘θυλακιώδες αδένωμα’‘ μπορεί κάλλιστα να αφορά καρκίνο.

Μπορεί κυτταρολογικά να είναι δυσχερής ο καθορισμός.

Συμβουλευτείτε χειρουργό.

* Σε υποψία ενδοθωρακικής βρογχοκήλης (σε συμπτωματολογία και συγχρόνως, όταν κλινικά δεν μπορεί να περιοριστεί αιτιολογικά) α/α πνευμόνων + CT ή MRI των μαλακών μορίων του λαιμού.

* Σε ασάφεια για το αν πρόκειται για διάχυτη ή οζώδη βρογχοκήλη, καθώς και χαμηλή TSH, ζητήστε σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς (πρωταρχικά όχι σε φυσιολογική TSH ούτε σε υψηλή TSH).

Το σπινθηρογράφημα δείχνει ίσως κάποιο αυτόνομο αδένωμα, όπως και την επέκταση του αδένα.

Ενδοθωρακικό;

Η πολυοζώδης βρογχοκήλη απεικονίζεται συχνά τόσο με θερμές, όσο και ψυχρές περιοχές.

Οι απομονωμένες ψυχρές περιοχές είναι σαφώς ύποπτες για καρκίνο.

Παραπομπή για: παρακέντηση ‘’λεπτής βελόνης’’, ενδεχομένως και για υπέρηχο.

* Νόσος Graves:

Τ4/TSH. Η Τ3 μπορεί ορισμένες φορές να ανεβαίνει ταχύτερα από ό,τι η Τ4.

Αντισώματα-TRAK. Σπινθηρογράφημα, αν η διάγνωση δεν είναι ξεκάθαρη κλινικά.

* Υποξεία θυρεοειδίτιδα: ΤΚΕ, CRP, λευκά, Τ4/TSH. Σε αβεβαιότητα ως προς τη διάγνωση: Βιοψία ‘’λεπτής βελόνης’’.

* Προσέξτε ότι κυτταρολογική απάντηση με τη διατύπωση ‘‘θυλακιώδες αδένωμα’‘ μπορεί κάλλιστα να αφορά καρκίνο.

Μπορεί κυτταρολογικά να είναι δυσχερής ο καθορισμός.

Συμβουλευτείτε χειρουργό.

* Ένα αυτοάνοσο νόσημα του θυρεοειδούς μπορεί να συμπεριλαμβάνεται στο Αυτοάνοσο Πολυαδενικό Σύνδρομο με αυξημένη επίπτωση σε διαβήτη τύπου-1, κοιλιοκάκη, λεύκη, ανεπάρκεια επινεφριδίων, ΡΑ, ατροφική γαστρίτιδα με έλλειψη-Β12.