Διαλείπουσα χωλότητα, Περιφερική κυκλοφορική ανεπάρκεια, Κράμπα της γαστροκνημίας, Αρτηριακή νόσος κάτω άκρων, Περιφερική αρτηριακή αγγειοπάθεια

ICD-10 : I73.9

Σύντομη περίληψη της παραγράφου της θεραπείας:

* Φαρμακολογική βασική θεραπεία με στατίνη + ΑΣΟ.

* Αν χρειαστεί, φαρμακευτική αγωγή κατά της υπέρτασης με αναστολείς-ΜΕΑ ή διαφορετικά ARB.

* Βελτιστοποίηση του μεταβολισμού (ΑΠ < 140/90, LDL < 1,8 mmol/l [70 mg/dl], φυσιολογική γλυκόζη αίματος, φυσιολογική Hb).

* Αποκλεισμός νόσων με παρόμοια συμπτώματα, όπως π.χ. σπονδυλική στένωση, λουμπάγκο/ ισχιαλγία, ΕΒΦΘ (DVT), αναιμία, οστεοαρθρίτιδα ισχίου/ γονάτου, αγγειίτιδα, σύνδρομο διαμερίσματος.

Αποκλείστε την κρίσιμη ισχαιμία.

* Επείγουσα παραπομπή σε αγγειοχειρουργό σε κρίσιμη ισχαιμία.

Παραπομπή σε συμπτώματα, που προκαλούν αχρησία του άκρου ή/και σε πόνο ηρεμίας ή/και σε ισχαιμικό έλκος.

* Ατομική φροντίδα: Διακοπή καπνίσματος!

Εντατική τακτική άσκηση βάδισης, ευρύχωρα παπούτσια, φροντίδα άκρων ποδιών.

Ορισμός

Αρτηριακή νόσος κάτω άκρου υπάρχει, όταν ο σφυροβραχιόνιος δείκτης (ABI = Ankle Brachial Index) είναι < 0,9.

Διαλείπουσα χωλότητα = Ισχαιμικό άλγος, που εκδηλώνεται κατά τη φυσική καταπόνηση και υποχωρεί με την ανάπαυση.

Κρίσιμη ισχαιμία:

Χρόνιο ισχαιμικό άλγος, που εκδηλώνεται κατά την ανάπαυση για > 2 εβδομάδες σε έδαφος, αντικειμενικά τεκμηριωμένης αρτηριακής αποφρακτικής νόσου.

Αιτίες

Αρτηριοσκλήρυνση με στενώσεις αγγείων.

Η αρτηριοσκλήρυνση της αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων συχνά είναι γενικευμένη.

Συμβαίνει συχνότερα σε καπνιστές και σε διαβητικούς.

Η αγγειίτιδα μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα παρόμοια με εκείνα της διαλείπουσας χωλότητας.

Διαφορική διάγνωση

Από στένωση σπονδυλικής στήλης

(συνήθως επιδεινώνεται σε όρθια θέση/ κατά τη βάδιση σε κατήφορο).

Περνάει αρκετός χρόνος, πριν να υποχωρήσει το άλγος σε ανάπαυση,

από ΕΒΦΘ (DVT) με φλεβική χωλότητα

(ιστορικό άκρων ποδιών με άσκηση πίεσης/ τάσης ή κλινική εικόνα ΕΒΦΘ),

από οσφυο-ισχιαλγία

(διαξιφιστικό, σαν κέντρισμα άλγος, που εκδηλώνεται τόσο σε κίνηση, όσο και σε ακινησία, κυρίως στην πρόσθια ή την οπίσθια επιφάνεια του κάτω άκρου),

πόνος, που επηρεάζεται από τη στάση του σώματος, από αρθρίτιδα ισχίου/γονάτου

(ο πόνος εμφανίζεται ακόμη και σε όρθια θέση),

από αναιμία, από μυοπεριτοναϊκό σύνδρομο, στο οποίο ο αντανακλαστικός πόνος έχει ως εστία προέλευσης κυρίως τον απιοειδή μυ, καθώς και αντίστοιχα τον ελάσσονα γλουτιαίο μυ, χρόνιο σύνδρομο διαμερίσματος (ο πόνος υποχωρεί αργά σε ανάπαυση.

Προσβάλλει συχνότερα μυώδη άτομα), αγγειίτιδα.

Συμπτώματα

Τυπική εικόνα με αυξανόμενο άλγος στο γαστροκνήμιο μυ κατά τη φυσική καταπόνηση, το οποίο τελικά αναγκάζει τον ασθενή να σταματήσει και να ξεκουραστεί.

Μερικές φορές ο πόνος εντοπίζεται στος γλουτούς/τα ισχία/τα άκρα πόδια.

Όχι σπάνια ο ασθενής μετά την ξεκούραση συνεχίζει τη φυσική του δραστηριότητα και κατορθώνει να διανύει μεγαλύτερη απόσταση από πρωτύτερα.

Μερικές φορές μυϊκή αδυναμία, που περιγράφεται ως ‘‘τα πόδια μου δεν αντέχουν άλλο’‘.

Κάποιες φορές τα συμπτώματα είναι λιγότερο ειδικά, όπως αδυναμία/αιμωδίες/κράμπες κάτω άκρου.

Η νόσος μπορεί επίσης να εκδηλώνεται ως πόνος στην ηρεμία (ιδιαίτερα τις νυκτερινές ώρες) μαζί με ισχαιμικές νεκρώσεις του δέρματος.

Συχνά ασυμπτωματική (η νόσος εξαρτάται από το επίπεδο των δραστηριοτήτων του ασθενή).

Στους διαβητικούς συχνά εκδηλώνεται μόνο λίγο άλγος εξαιτίας της νευροπάθειας.

Στένωση της επιπολής μηριαίας ή της ιγνυακής αρτηρίας προκαλεί συμπτώματα στη γαστροκνημία, στένωση της κοινής μηριαίας αρτηρίας προκαλεί συμπτώματα στο μηρό.

Στενώσεις της λαγόνιας αρτηρίας προκαλούν συμπτώματα στο ισχίο/τους γλουτούς.

Διερεύνηση

Ιστορικό (απόσταση βάδισης σε μέτρα, εντόπιση του πόνου, τυχόν πόνος ανάπαυσης, κάπνισμα; Ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου;).

Κλινική εκτίμηση της κατάστασης των περιφερικών αγγείων με ψηλάφηση των σφύξεων του άκρου ποδιού/της ιγνυακής.

Επιπλέον ψηλάφηση/ ακρόαση της κοιλιακής αορτής, των αγγείων λαγόνια και κοινή μηριαία.

Μέτρηση της περιφερικής αρτηριακής πίεσης, συμπεριλαμβανομένου του σφυροβραχιόνιου δείκτη

(ABI = Συστολική πίεση σφυρού/ Συστολική πίεση βραχίονα).

ABI 0,9 – 1,3 θεωρείται φυσιολογικός. ABI < 0,9 σημαίνει επικίνδυνη γενικευμένη αθηροσκληρυντική νόσο, < 0,6 συνεπάγεται ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο για θανατηφόρο επεισόδιο, προερχόμενο από το καρδιαγγειακό σύστημα, < 0,5 (πίεση σφυρού < 50-70 mmHg.

Πίεση δακτύλων ποδιού < 30-50 mmHg) συνηγορεί για επικίνδυνη ισχαιμία του άκρου ποδιού.

Σε διαβητικούς, καθώς και σε τιμή > 1,3 (εξαιτίας μη-συπιεσμένου αγγείου), χρειάζεται να γίνει έλεγχος της πίεσης των δακτύλων του ποδιού, παραπομπή σε εργαστήριο κλινικής φυσιολογίας.

Παρατηρήστε τυχόν ωχρότητα και περιφερική ψυχρότητα του άκρου ποδιού (ιδιαίτερα, όταν το πόδι βρίσκεται σε υψηλή ανάρροπη θέση, η οποία ακολουθείται από υπεραιμία με το πόδι οριζόντια και ενώ ο ασθενής βρίσκεται σε καθιστή θέση [δοκιμασία Ratschow]), ύπαρξη τριχοφυΐας, κατάσταση νυχιών και τυχόν ύπαρξη πληγής.

Παρατηρήστε τη φλεβική πλήρωση.

Ψηλαφητές σφύξεις στην περιοχή του αστραγάλου, καθώς και τριχοφυΐα στα δάκτυλα του ποδιού αποκλείουν κρίσιμη ισχαιμία.

Μέτρηση περιφερικής ΑΠ:

Να χρησιμοποιείτε τις κοινές περιχειρίδες πιεσομέτρων, οι οποίες εφαρμόζονται πάνω από τον αστράγαλο.

Να χρησιμοποιείτε ντόπλερ αντί για στηθοσκόπιο

(επαλείψτε τον αισθητήρα της συσκευής υπερήχου με άφθονη γέλη και τοποθετήστε τον πάνω από τη ραχιαία αρτηρία του ποδιού και πάνω από την πρόσθια κνημιαία αρτηρία. Αποφύγετε την άσκηση πίεσης στο δέρμα!).

Μετρήστε τη συστολική πίεση του άκρου ποδιού και συγκρίνετέ την με τη συστολική του άνω άκρου.

Για τον υπολογισμό του δείκτη επιλέγεται η πιο υψηλή από τις μετρημένες τιμές της πίεσης του άκρου ποδιού.

Σε διαβητικούς λαμβάνεται υπόψη κυρίως η πίεση των δακτύλων του ποδιού λόγω σκλήρυνσης των αγγείων, κάτι που οδηγεί σε (ψευδώς) πολύ υψηλή τιμή ABI.

Κατά τη μέτρηση της πίεσης των δακτύλων του ποδιού τα κατώτερα φυσιολογικά όρια πίεσης, κάτω από τα οποία θεωρείται ότι πρόκειται για ισχαιμία, είναι συστολική πίεση 40-50 mmHg.

Εργαστηριακή διερεύνηση:

ΑΠ, Hb, Ht (κλασματικός όγκος ερυθροκυττάρων), αιμοπετάλια, γλυκόζη πλάσματος, HbA1c, λιπιδαιμικό προφίλ, κρεατινίνη ορού, ΗΚΓ.

Σε ασαφή διάγνωση ή όταν χρειάζεται διερεύνηση εκτεταμένων αθηροσκληρυντικών αλλοιώσεων, συνιστάται παραπομπή για εκτίμηση με (έγχρωμο) Duplex.

Η στένωση του διχασμού (στις κοινές λαγόνιες αρτηρίες) της αορτής μπορεί να διαγνωστεί με υπέρηχο από ακτινολόγο έμπειρο.

Η αγγειογραφία με MΤ ή ΑT διενεργείται από αγγειοχειρουργό πριν από προγραμματισμένη επαναγγείωση.

Θεραπεία

Εντατική άσκηση με βάδιση ανάλογα με την αντοχή του ασθενή (τουλάχιστον 30-60 λεπτά για 3 φορές/ εβδομάδα μέχρι την έναρξη του πόνου της χωλότητας) και άμεση διακοπή του καπνίσματος, εξάλειψη των συνηθισμένων παραγόντων κινδύνου (η αρτηριοσκλήρυνση συνήθως γενικεύεται σε αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων), βελτιστοποίηση του μεταβολισμού με μείωση των λιπιδίων LDL < 2,5 mmol/l [100 mg/dl], βελτιστοποίηση της θεραπείας της αρτηριακής πίεσης και του διαβήτη, χορήγηση ΑΣΟ 75 – 160 mg ημερησίως (ή κλοπιδογρέλης 75 mg ημερησίως, όταν υπάρχει δυσανεξία στο ASA) σε ασθενείς με συμπτωματική νόσο. Στατίνη χορηγείται σε όλους (ανεξάρτητα από τα επίπεδα των λιπιδίων). Προλαμβάνει την εξέλιξη της γενικευμένης αγγειοπάθειας, από την οποία πάσχει ο ασθενής. Μείωση της αρτηριακής πίεσης με στόχο την τιμή < 140/90 mmHg. Η μείωση της αρτηριακής πίεσης δεν μπορεί να επιτευχτεί σε κίνδυνο κρίσιμης ισχαιμίας, ξεκινάει μετά από την εγχείρηση. Η φαρμακευτική αντιμετώπισή της επιτυγχάνεται με αναστολείς-ΜΕΑ ή αποκλειστές υποδοχέων αγγειοτασίνης (ARB), οι οποίοι φαίνεται ότι ασκούν προστατευτική δράση. Παραπομπή του ασθενή με χωλότητα σε αγγειοχειρουργό, αν επιμένουν τα συμπτώματα, που οδηγούν σε αχρησία του κάτω άκρου. Οι ασθενείς, που πάσχουν από αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, διατρέχουν πολλαπλάσιο αυξημένο κίνδυνο να προσβληθούν από ΑΕΕ και έμφραγμα μυοκαρδίου. Μπορείτε ενδεχομένως να δοκιμάσετε την αποτελεσματικότητα της σιλοσταζόλης, η οποία φαίνεται ότι βελτιώνει κάπως την ικανότητα βάδισης. Να χορηγείται μαζί με ασκήσεις βάδισης/ προσπάθεια εξάλειψης παραγόντων κινδύνου. Κίνδυνος για παρενέργειες στην καρδιά, γι’ αυτό χρειάζεται προσοχή στις αντενδείξεις. Σύμφωνα με τον ΕΟΦ, μεταξύ άλλων σε συγχορήγηση αντιπηκτικών/ΑΣΟ/κλοπιδογρέλης, σε συνύπαρξη στηθάγχης, σε προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου κ.ά. Βλέπε επίσης το υποκεφάλαιο Πρόληψη σε καρδιαγγειακή νόσο. Σε σοβαρή ισχαιμία (πόνο κατά την ανάπαυση με ή χωρίς πληγή) πρέπει ο ασθενής να παραπέμπεται επειγόντως σε αγγειοχειρουργό με διαγνωστικό ερωτηματικό στο παραπεμπτικό για την αναγκαιότητα διενέργειας επαναγγείωσης. Διακοπή του καπνίσματος! Τοποθέτηση του κάτω άκρου σε χαμηλή θέση. Ξεκούραση της περιοχής, που ισχαιμεί, χρήση άνετων παπουτσιών! Τοπική περιποίηση των νεκρώσεων, φροντίδα για διατήρηση ‘‘στεγνής’‘ της περιοχής. Να γίνεται χειρουργικός καθαρισμός των ιστών, που έχουν νεκρωθεί (Βλέπε το υποκεφάλαιο Αρτηριακά έλκη κάτω άκρων στο κεφάλαιο Δερματικά νοσήματα). Ελαττώστε τη φαρμακευτική αγωγή της αρτηριακής πίεσης (αρχικά αποφεύγονται οι βήτα αποκλειστές) σε κρίσιμη ισχαιμία και μην ξεκινάτε τη χορήγηση αντιυπερτασικών σε αυτό το στάδιο. Αντιμετωπίστε τον πόνο, ενώ ίσως να χρειαστεί και χορήγηση μορφίνης ως αναλγητικού. Φαρμακευτική αγωγή Ακετυλοσαλικυλικό οξύ, ΑΣΟ. Αναστολείς-ΜΕΑ: Εναλαπρίλη | Ραμιπρίλη. Ανταγωνιστές υποδοχέων-αγγειοτασίνης (ARB): Καντεσαρτάνη | Λοσαρτάνη | Βαλσαρτάνη. Κλοπιδογρέλη. Σιλοσταζόλη. Στατίνες: Σιμβαστατίνη | Ατορβαστατίνη.