Καρδιακή ανεπάρκεια, ΚΑ

ICD-10 : I50

Σύντομη περίληψη της θεραπείας:

* Οξεία ανεπάρκεια:

Υψηλή θέση, χορήγηση οξυγόνου, εξασφάλιση φλεβικής οδού.

Φουροσεμίδη, όταν χρειάζεται επειγόντως, όπως σε επίσχεση ούρων, ενδεχομένως νιτρογλυκερίνη σε σπρέι ή από το στόμα, ενδεχομένως μορφίνη.

* Θεραπεία συντήρησης:

Αναστολείς-ΜΕΑ ή εναλλακτικά ARB με τιτλοποίηση μέχρι τη δόση-στόχο.

* β-αποκλειστές, όταν η κατάσταση έχει σταθεροποιηθεί με τιτλοποίηση στη δόση-στόχο.

* Σπιρονολακτόνη ή επλερενόνη συμπληρωματικά.

* Ενδεχομένως διουρητικά σε επιμονή οιδήματος.

* Τακτική φυσική άσκηση, διακοπή καπνίσματος, όταν πρόκειται για καπνιστή, και αντίστοιχα μείωση βάρους, όταν χρειάζεται.

* Φυσιολογικές τιμές καρδιακών πεπτιδίων + φυσιολογικό ΗΚΓ στην πράξη αποκλείουν την καρδιακή ανεπάρκεια.

*Συστολική καρδιακή ανεπάρκεια***:

Ορισμός

Α: Συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας σε ηρεμία ή σε προσπάθεια.

Β: Αντικειμενικά ευρήματα ελαττωμένης καρδιακής λειτουργίας σε ηρεμία.

Γ: Κλινική βελτίωση, όταν χορηγείται θεραπεία για καρδιακή ανεπάρκεια.

* ΚΕ (κλάσμα εξώθησης) > 50% και NT-pro BNP < 300 = Όχι καρδιακή δυσλειτουργία.

* ΚΕ > 50% και NT-pro BNP > 300 = Διαστολική δυσλειτουργία.

* ΚΕ < 50% και NT-pro BNP < 300 = Αντιρροπιστική συστολική δυσλειτουργία.

* ΚΕ < 50% και ΝΤ-pro BNP > 300 = Συστολική καρδιακή ανεπάρκεια.

* ΚΕ 40-49%: Ήπια ελάττωση του κλάσματος εξώθησης.

* ΚΕ 30-39%: Μετρίως ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης.

* ΚΕ < 30%: Σοβαρή μείωση του κλάσματος εξώθησης.

Αιτίες

Η καρδιακή ανεπάρκεια συνήθως αποτελεί συνέπεια μακρόχρονης καρδιοπάθειας:

Η υπέρταση αποτελεί τη συχνότερη αιτία μαζί με την ισχαιμική καρδιακή νόσο (έμφραγμα μυοκαρδίου και στηθάγχη),

η βαλβιδική νόσος (κυρίως αορτική στένωση και ανεπάρκεια μιτροειδούς),

οι ταχυαρρυθμίες (κολπική μαρμαρυγή/πτερυγισμός, άλλες ταχυαρρυθμίες),

ο διαβήτης, οι καρδιομυοπάθειες,

οι αρρυθμίες (μεταξύ άλλων ασυγχρονία, ασυντόνιστη διέγερση κοιλιών),

κατάχρηση αλκοόλ, ιατρικό λάθος, λοιμώξεις (σήψη, μυοκαρδίτιδα, ενδοκαρδίτιδα, HIV κ.ά.),

αναιμία, φάρμακα (π.χ. ΜΣΑΦ, κορτικοστεροειδή, ορισμένα αντιαρρυθμικά, όπως βεραπαμίλη) μπορούν να επιδεινώσουν την καρδιακή ανεπάρκεια,

ενδοκρινικά νοσήματα (νόσοι θυρεοειδούς, σύνδρομο Cushing, επινεφριδιακή ανεπάρκεια, φαιοχρωμοκύτωμα κ.ά.),

συγγενείς καρδιακές διαμαρτίες (διαταραχές με διαφυγή/’’shunt’’, στένωση αορτής κ.ά.),

ασθένειες εναπόθεσης (αμυλοείδωση, αιμοχρωμάτωση κ.ά.),

διηθητικές ασθένειες (σαρκοείδωση, νοσήματα συνδετικού ιστού κ.ά.),

πνευμονική υπέρταση, περικαρδίτιδα.

Η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί από πολλές απόψεις νόσο της μεγάλης ηλικίας.

Από λειτουργικής άποψης διακρίνονται πολλές μορφές καρδιακής ανεπάρκειας:

– Συστολική δυσλειτουργία/ μείωση του κλάσματος εξώθησης της αριστερής κοιλίας < 40% (συχνότερα εξαιτίας νοσήματος των στεφανιαίων αγγείων), όπως λέγεται HFREF (Heart Failure with Reduced Ejection Fraction) είναι η συχνότερη μορφή καρδιακής ανεπάρκειας.

– Καρδιακή ανεπάρκεια με διατήρηση του κλάσματος εξώθησης (HFREF, Heart Failure with Preserved Ejection Fraction), μεμονωμένη διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας και μεμονωμένη συστολική λειτουργία της δεξιάς κοιλίας, μειωμένος όγκος παλμού με διατήρηση του κλάσματος εξώθησης.

– Καρδιακή ανεπάρκεια με διατήρηση του κλάσματος εξώθησης, αλλά μεμονωμένη διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας.

– Καρδιακή ανεπάρκεια με μεμονωμένη δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας.

Συμπτώματα

Συνήθη συμπτώματα είναι η δύσπνοια και η κόπωση στην προσπάθεια, καθώς επίσης και o βήχας.

Συχνά κολπική μαρμαρυγή. Νυκτουρία, αύξηση βάρους.

Η ορθόπνοια (δύσπνοια σε θέση κατάκλισης) αποτελεί τυπικό σημείο.

Νυκτερινή παροξυσμική δύσπνοια.

Κατά τη διάρκεια της εξέλιξης της νόσου μπορεί να παρουσιαστεί πρώιμα σύνδρομο υπνικής άπνοιας κεντρικού τύπου με ροχαλητό, κόπωση στη διάρκεια της ημέρας, αδυναμία συγκέντρωσης κτλ, ενδεχομένως ψυχρότητα των άκρων.

Υπάρχουν τέσσερα λειτουργικά στάδια ΚΑ σύμφωνα με την ταξινόμηση NYHA (New York Heart Association):

Ι Ασυμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια (μειωμένο ΚΕ χωρίς συμπτώματα).

ΙΙ Ήπια ΚΑ με δύσπνοια σε δραστηριότητα εντονότερη από τη συνήθη καθημερινή.

ΙΙΙ Μέτρια ΚΑ με δύσπνοια σε συνηθισμένη καθημερινή δραστηριότητα.

IV Βαριά ΚΑ με δύσπνοια σε ηρεμία ή σε ελάχιστη προσπάθεια.

Αντικειμενικά ευρήματα

Μερικές φορές λείπουν τα αντικειμενικά ευρήματα ή διαφορετικά μπορεί να είναι:

Περιφερικά οιδήματα, δύσπνοια/ταχύπνοια, κυάνωση, ρόγχοι στους πνεύμονες, συμφόρηση τραχηλικών φλεβών με τον ασθενή σε ημικαθιστή θέση 45 μοιρών, ταχυκαρδία, καρδιακά φυσήματα, 3^ος ή 4^ος καρδιακός τόνος (’’καλπαστικός ρυθμός’’: κάνετε ακρόαση στην κορυφή [της καρδιάς] με τον ασθενή σε αριστερή πλάγια θέση).

Διόγκωση ήπατος; Ασκίτης;

Στην κατακλιμένη θέση το οίδημα μπορεί να εντοπίζεται πάνω από την ιερή μοίρα της ΣΣ.

Στα πρώιμα στάδια της νόσου υπερτροφική ΑΚ, στη συνέχεια λεπτή.

Διαφορική διάγνωση

Μειωμένη φυσική κατάσταση, αναιμία, ΧΑΠ (≥ 30% των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια παρουσιάζουν επιπλέον και ΧΑΠ), άσθμα, υπερβολικό βάρος, υποθυρεοειδισμός, ισχαιμία μυοκαρδίου χωρίς στηθάγχη, διάφορες ασθένειες των πνευμόνων (π.χ. εμφύσημα, πνευμονική ίνωση, όγκοι με πλευριτική συλλογή, πνευμονική εμβολή), νεφρική νόσος, αρρυθμία, ηπατική νόσος, οίδημα κάτω άκρων εξαιτίας φλεβικής ανεπάρκειας, θερμότητας, ανταγωνιστών ασβεστίου, όπως και εξαιτίας παχυσαρκίας, υπνική άπνοια.

Διερεύνηση

Φυσιολογικές τιμές μυοκαρδιακών ενζύμων + φυσιολογικό ΗΚΓ στην πράξη αποκλείουν την καρδιακή ανεπάρκεια.

Ιστορικό:

Υποψία οξείας νόσου των στεφανιαίων ή καρδιογενούς καταπληξίας αποτελούν ένδειξη επείγουσας αγγειογραφίας. Καρδιαγγειακή νόσος; Διαβήτης; Κάπνισμα;

(Πόσα έτη και ποσότητα καθημερινά), ύψος/βάρος, ιστορικό λήψης φαρμάκων (ΜΣΑΦ;).

Εκτιμήστε το λειτουργικό επίπεδο σύμφωνα με την ταξινόμηση NYHA.

ΗΚΓ:

Αρρυθμία; Σημεία ισχαιμίας/παλιάς μυοκαρδιακής βλάβης/υπερτροφίας;

Ένα τελείως φυσιολογικό ΗΚΓ αποκλείει με μεγάλη πιθανότητα μία σημαντικού βαθμού μυοκαρδιακή νόσο.

Συνηθισμένα παθολογικά ευρήματα είναι παράταση της διάρκειας του συμπλέγματος QRS ή διαφορετικά αποκλεισμός σκέλους (κυρίως αριστερού).

Παρόμοια συνηθισμένες είναι οι μεταβολές –ST/-T.

ΥΧΚΓ/ Υπερηχοκαρδιογραφία:

Πρέπει να γίνεται πάντα, όταν υπάρχει υποψία ΚΑ, ώστε να γίνει εκτίμηση της συστολικής λειτουργίας (ΚΕ), της διαστολικής λειτουργίας, της λειτουργίας των βαλβίδων.

ΚΕ < 50% είναι παθολογικό και ισοδυναμεί με συστολική δυσλειτουργία.

Σε διατήρηση του ΚΕ ρωτήστε συγκεκριμένα για γενικά υπερηχογραφικά σημεία διαστολικής ανεπάρκειας.

Σημαντικές πληροφορίες για το παραπεμπτικό αποτελούν:

Η ταξινόμηση NYHA, τυχόν καρδιακά φυσήματα, η ΗΚΓ/κή εκτίμηση, καθώς και προΰπαρξη ισχαιμικής καρδιοπάθειας/υπέρτασης και ιστορικού καπνίσματος.

Ο συνδυασμός συμπτωμάτων συμφωνεί με ΚΑ, ενώ το παθολογικό ΗΚΓ/μα, η παθολογική ακτινολογική εικόνα, που απεικονίζει συμφόρηση ή καρδιομεγαλία, και ενδεχομένως η υψηλή τιμή BNP (Brain Natriuretic Peptide)/ NT-pro-BNP κάνουν πιθανή τη διάγνωση της ανεπάρκειας και αποτελούν αφορμή επιπλέον διερεύνησης με υπερηχοκαρδιογραφία.

Τα μυοκαρδιακά ένζυμα αυξάνονται τόσο συστολική, όσο και σε διαστολική ανεπάρκεια.

Κλινική εικόνα καρδιακής ανεπάρκειας παρά τη βέλτιστη θεραπεία + τα ευρέα QRS ( >120 millisecond) πρέπει να εξετάζεται με το ερωτηματικό διάγνωσης:

Ασυγχρονία (= ασυντόνιστη λειτουργία αριστερής και δεξιάς κοιλίας).

Διενεργείται με ντόπλερ κατά το συνήθη υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο.

Α/α καρδιάς/ πνευμόνων:

Γίνεται κυρίως σε υποψία πνευμονικής νόσου.

Σπιρομέτρηση:

Γίνεται σε υποψία ΧΑΠ, δηλαδή σε όλους, όσοι καπνίζουν > 25-30 έτη.

Εργαστηριακός έλεγχος:

Hb, τρανσφερρίνη-ορ, Na, K, ALAT [SGPT], κρεατινίνη, TSH, γλυκόζη πλάσματος, CRP, στικ ούρων, λιπιδαιμικό προφίλ

(σε γνωστή ισχαιμική καρδιοπάθεια ή διαβήτη), βάρος (το οποίο παρακολουθείται σταθερά με ιδιαίτερη προσοχή σε τυχόν κατακράτηση υγρών).

Τα καρδιακά πεπτίδια, όπως BNP/NT-pro-BNP, χρησιμοποιούνται στη διάγνωση και την παρακολούθηση της καρδιακής ανεπάρκειας.

Φυσιολογικές τιμές, που εξαρτώνται από το κάθε μικροβιολογικό εργαστήριο, συνηγορούν ισχυρά για καρδιακή ανεπάρκεια. Η NT-pro-BNP είναι καλύτερη από την BNP, όταν ο εργαστηριακός έλεγχος γίνεται εκτός νοσοκομείου.

Είναι πιο αξιόπιστη εξέταση.

Οι προτεινόμενες ανώτατες φυσιολογικές τιμές, όσο αφορά την NT-pro-BNP ( = ισχυρές ενδείξεις για ΚΑ), είναι οι παρακάτω:

Μέχρι 450 ng/L [pg/mL] (για ασθενείς < 50 ετών).

Μέχρι 900 ng/L [pg/mL] (για ασθενείς 50-75 ετών).

Μέχρι 1800 ng/L [pg/mL] (για ασθενείς > 75 ετών).

Σε εκτεταμένο εργαστηριακό έλεγχο γίνεται επίσης ανάλυση των: Fe-ορ, TIBC, φερριτίνης (για να αποκλειστεί η αιμοχρωμάτωση), όπως και ηλεκτροφόρηση-πλάσματος/-ούρων, για να αποκλειστεί καρδιακή αμυλοείδωση, τότε μπορεί να ανιχνευτούν πρωτεῒνες-Μ ή ελαφριές αλυσίδες).

Υψηλή BNP επίσης ανευρίσκεται σε κόπωση προσπάθειας, σε νόσο στεφανιαίων αγγείων, υπερτροφία αριστερής κοιλίας, μυοκαρδιοπάθεια, διαταραχές ρυθμού, στις οποίες συμπεριλαμβάνεται η κολπική μαρμαρυγή, καρδιακές βαλβιδοπάθειες, νεφρική νόσος, ΣΔ, αναιμία, φαρμακευτική αγωγή (με δακτυλίτιδα, β-αποκλειστές), έμφραγμα μυοκαρδίου, εγκυμοσύνη.

Αιτίες αύξησης της NT–pro–BNP αποτελούν επίσης η αύξηση της ηλικίας, το γυναικείο φύλο, η οξεία καρδιακή ισχαιμία, η κολπική μαρμαρυγή και άλλες ταχυαρρυθμίες, η αορτική στένωση και άλλες βαλβιδοπάθειες, η μυοκαρδιοπάθεια, η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, η υπέρταση, η πνευμονική εμβολή, η πνευμονική υπέρταση, η νεφρική ανεπάρκεια, η θυρεοτοξίκωση.

Τα καρδιακά πεπτίδια ελαττώνονται κατά τη θεραπευτική αγωγή με αναστολείς-ΜΕΑ/αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης (ARB), β-αποκλειστές, ανταγωνιστές της αλδοστερόνης, διουρητικά, από το υπερβολικό βάρος.

Ακτινολογικός έλεγχος στεφανιαίων αγγείων ή διαφορετικά σπινθηρογράφημα καρδιάς ή δοκιμασία κόπωσης (ανάλογα με το βαθμό της υποψίας) σε υποψία στηθάγχης/ καρδιακής ισχαιμίας.

*Διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια***:

Ορισμός

Κλινική εικόνα καρδιακής ανεπάρκειας με φυσιολογική ή απλώς ήπια μείωση της συστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας.

ΚΕ > 50%, αλλά με διαταραχή της επαναπλήρωσης της καρδιάς.

Αιτίες

Ισχαιμική καρδιακή νόσος.

Στην πράξη πάσχουν από αυτήν όλοι οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, που αντιμετωπίζεται στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, ιδιαίτερα με συστολική ή συνδυασμένη καρδιακή ανεπάρκεια.

Συμπτώματα

Όπως σε συστολική καρδιακή ανεπάρκεια:

Κόπωση (στην οποία συμπεριλαμβάνονται διαταραχές συγκέντρωσης, ευερεθιστότητα), δύσπνοια/ταχύπνοια, νυκτερινός βήχας, οίδημα, αίσθημα παλμών, νυκτουρία, διαταραχές ύπνου, αύξηση βάρους σώματος.

Αντικειμενικά ευρήματα

Ρόγχοι/μείωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος, οίδημα αστραγάλων , ταχύπνοια, ίσως θωρακικά άλγη, βήχας, κυάνωση, συμφόρηση φλεβών τραχήλου, φυσήματα.

Διερεύνηση

Όπως στη συστολική καρδιακή ανεπάρκεια.

Θεραπεία

Η βάση της επείγουσας θεραπείας είναι η ανάρροπη θέση, η χορήγηση οξυγόνου, η εξασφάλιση φλεβικής οδού, η χορήγηση διουρητικών και ίσως νιτρογλυκερίνης. Αν κριθεί απαραίτητο, προσθήκη ινοτρόπων φαρμάκων. ΚΕ < 40-50% αποτελεί αφορμή έναρξης φαρμακευτικής αντιμετώπισης με: - Αναστολείς-ΜΕΑ ή διαφορετικά αποκλειστές υποδοχέων αγγειοτασίνης (ARB) σε όλες τις διαγνωσμένες περιπτώσεις καρδιακής ανεπάρκειας από NYHA I, ίσως σε συνδυασμό. ΠΡΟΣΟΧΗ σε αορτική στένωση! - Βήτα αποκλειστές χορηγούνται από επίπεδο NYHA II και πάνω, ιδιαίτερα σε ισχαιμική καρδιοπάθεια, όπως και σε σφύξεις > 60/λεπτό. - Ανταγωνιστές αλδοστερόνης σε επιμονή των συμπτωμάτων (NYHA II - IV), όπως δύσπνοια σε προσπάθεια μετά από θεραπεία με τα παραπάνω. - Ιβαμπραδίνη, όταν χρειάζεται ως προσθήκη σε συνεχιζόμενη συστολική ανεπάρκεια και υψηλό σφυγμό ≥ 75. Έναρξη χορήγησης διαμέσου καρδιολόγου. - Διουρητικά της αγκύλης, όταν χρειάζεται (σε οίδημα και/ή πνευμονική συμφόρηση) ή διαφορετικά συνεχής θεραπευτική χορήγηση διουρητικών. - Ενδεχομένως διγοξίνη, κυρίως σε καρδιακή ανεπάρκεια με συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, κολπική μαρμαρυγή και συνεχιζόμενες υψηλές σφύξεις. - Ενδεχομένως σκεύασμα νιτρώδους μακράς διάρκειας δράσης. - (Ενδεχομένως χορήγηση ασενοκουμαρόλης διαμέσου παθολογικής κλινικής σε στάδιο NYHA III-IV). Είναι θεμελιώδες να ρυθμιστεί η υπέρταση. Υπάρχει γραμμική σχέση μεταξύ της αρτηριακής πίεσης και του κινδύνου καρδιακής ανεπάρκειας. Μείωση της αρτηριακής πίεσης κατά 10-12 mmHg υποδιπλασιάζει δυνητικά τον κίνδυνο για καρδιακή ανεπάρκεια. Όλοι οι ασθενείς με ανεπάρκεια πρέπει να έχουν ΑΠ κάτω από 140/90 mmHg. Πιο αναλυτικά: Ξεκινήστε με αναστολείς-ΜΕΑ, που αποτελούν τη φαρμακευτική θεραπεία πρώτης εκλογής σε συνδυασμό με βήτα-αποκλειστές. Οι β-αποκλειστές χορηγούνται, όταν η κατάσταση του ασθενή είναι σταθερή χωρίς σημεία οιδήματος ή πνευμονικής συμφόρησης. Τα διουρητικά χορηγούνται μαζί με αναστολείς-ΜΕΑ σε οίδημα και πνευμονική συμφόρηση. Όταν παρατηρείται δυσανεξία στους αποκλειστές-ΜΕΑ (ιδιαίτερα σε ξηρό βήχα), να χορηγούνται αποκλειστές της αγγειοτασίνης ΙΙ (ΑΥΑ / ARB). Να επιδιώκετε τη χορήγηση όσο το δυνατό χαμηλότερης αποτελεσματικής δόσης διουρητικών, ώστε ο ασθενής να μην παρουσιάζει οιδήματα (βλέπε το υποκεφάλαιο για τα διουρητικά παρακάτω). Σε ανεπαρκές αποτέλεσμα από τα παραπάνω προσθέστε ανταγωνιστή αλδοστερόνης (επλερενόνη ή σπιρονολακτόνη). Ανταγωνιστής αλδοστερόνης προστίθεται, αν χρειαστεί, ως επιπλέον θεραπεία ιδιαίτερα σε ασθενείς με ΚΑ σταδίου NYHA III-ΙV, οι οποίοι λαμβάνουν ήδη αναστολείς-ΜΕΑ και β-αποκλειστές. Ενδεχομένως να αποτελεί θεραπευτική λύση η χορήγηση συνδυαστικής αγωγής αναστολέων-ΜΕΑ και αποκλειστών αγγειοτασίνης, αλλά πρέπει να την αναλαμβάνει καρδιολόγος/ παθολόγος. Όχι συγχορήγηση ανταγωνιστή αλδοστερόνης. Να βάζετε δόσεις-στόχους, όσο αφορά τους αναστολείς-ΜΕΑ και τους βήτα αποκλειστές. Ο καλύτερος τρόπος, για να επιτύχετε κάτι τέτοιο, είναι η ύπαρξη ενός ιατρείου ΚΑ, για το οποίο θα είναι υπεύθυνη μία νοσηλεύτρια. Όταν κάτι τέτοιο δεν είναι εφικτό, συστήνεται η συνεργασία με το πιο κοντινό νοσοκομείο. Αναστολείς-ΜΕΑ: Αντένδειξη για τη χορήγησή τους αποτελούν τιμές κρεατινίνης > 220 μmol/L [2.5 mg/dL], Κ-ορού > 5.5 mEq/L, στενωτικές βλάβες και αντίστοιχα γνωστή στένωση της νεφρικής αρτηρίας, όπως και ιστορικό αγγειονευρωτικού οιδήματος. Ξεκινήστε με π.χ. εναλαπρίλη 2,5-5 mg x2, διπλασιάστε τη δόση κάθε δεύτερη εβδομάδα, μέχρι να φτάσετε τη δόση-στόχο των 10 mg x2, ή διαφορετικά λισινοπρίλη 2,5-5 mg με τιμή-στόχο 20-35 mg x1. Ελέγξτε βάρος, αρτηριακή πίεση και ηλεκτρολύτες (Κρεατινίνη-ορ, Κ-ορ) μία εβδομάδα μετά από κάθε αλλαγή δόσης. Είναι επιτρεπτή μία άνοδος της κρεατινίνης κατά 50% από την τιμή κατά την έναρξη (ή μέχρι περίπου 260 μmol/L [3 mg/dL]) και Κ-ορ μέχρι 5,5. Στη συνέχεια γίνεται έλεγχος των ηλεκτρολυτών κάθε 6^ο μήνα. Σε υπόταση μείωση των διουρητικών ασθενών χωρίς οιδήματα. Ασυμπτωματική υπόταση μέχρι τη χαμηλότερη τιμή των 85 mm συστολικής πίεσης είναι ανεκτή, εφόσον είναι σταθερή η κρεατινίνη-ορ. Αποφύγετε ταυτόχρονη θεραπευτική χορήγηση ΜΣΑΦ. Σε αφυδάτωση (πυρετός, διάρροια) η δόση να μειώνεται κατά 50%. Όταν οι αναστολείς-ΜΕΑ προκαλούν βήχα, στη θέση τους να χορηγούνται ανταγωνιστές των υποδοχέων αγγειοτασίνης (ΑRΒ), όπως καντεσαρτάνη (δόση-στόχος 32 mg/24ωρο) ή βαλσαρτάνη 320 mg/24ωρο. Διουρητικά: Τα πιο αποτελεσματικά είναι τα διουρητικά της αγκύλης, συνήθως 40 mg 1-2 x1, φουροσεμίδης σε εφάπαξ δόση με άδειο στομάχι. Σπάνια απαιτείται χορήγηση υψηλότερων δόσεων, όταν η κρεατινίνη-ορού < 130 [1,5]. Να επιδιώκετε τη χορήγηση όσο το δυνατόν χαμηλότερης δόσης. Να παρακολουθείτε το βάρος σώματος. Η φουροσεμίδη μπορεί να χορηγείται κάθε δεύτερη ημέρα ή 3 φορές/εβδομάδα σε ασθενείς, που βρίσκονται σε σταθερή κατάσταση χωρίς οιδήματα, ή όταν είναι απαραίτητο σε ασθενείς, που ρυθμίζουν μόνοι τους τη δοσολογία. Να ζητάτε από τους ασθενείς να σημειώνουν καθημερινά το βάρος σώματος σε σημειωματάριο. Ο ασθενής γνωρίζει σε ποιο βάρος σώματος υποχωρούν τα οιδήματα (το οποίο αποτελεί σημείο αναφοράς). Απώλεια βάρους σώματος 2-3 kg σε 2-3 ημέρες οφείλεται σε κατακράτηση υγρών και αποτελεί οδηγό σημείο για προσωρινή αύξηση της δόσης των διουρητικών, μέχρι ο ασθενής να φτάσει το κανονικό του βάρος. Σε υψηλή συστολική πίεση πιο αποτελεσματική θεωρείται η χορήγηση θειαζίδης. Συνιστάται ελάττωση της δόσης των διουρητικών σε πυρετό και/ή σε διάρροια. Βήτα αποκλειστές: Οι β-αποκλειστές αποτελούν έναν από τους ακρογωνιαίους λίθους στη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας με τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα στην αντιμετώπιση της συστολικής καρδιακής ανεπάρκειας. Με τη χρήση τους μειώνεται τόσο η νοσηρότητα, όσο και η θνητότητα. Αντένδειξη για τη χορήγησή τους αποτελεί ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός ΙΙ-ΙΙΙ, καρδιακή συχνότητα < 50/λεπτό και το άσθμα. Σε ασθενείς με σταθερή, ελαφρού μέχρι μετρίου βαθμού, καλά ρυθμισμένη ΧΑΠ δεν υπάρχει αντένδειξη χορήγησης. Προσέξτε, να μην ξεκινάτε τη χορήγηση βήτα αποκλειστών, όταν ο ασθενής παρουσιάζει οξεία ανεπάρκεια με οίδημα/ πνευμονική συμφόρηση! Σε μία τέτοια κατάσταση χορηγήστε διουρητικά και αναστολείς-ΜΕΑ. Οι βήτα αποκλειστές μπορεί να αποτελέσουν εκλυτικό αίτιο καρδιακής ανεπάρκειας με κατακράτηση υγρών. Προτεινόμενοι βήτα αποκλειστές είναι η μπισοπρολόλη (πολύ εκλεκτικός β-αποκλειστής, ίσως να μπορεί να χορηγείται και σε ασθματικούς), η καρβεδιλόλη και η μετοπρολόλη (μεταβολίζεται στο ήπαρ). Είναι σημαντικό να ξεκινάτε με χαμηλές δόσεις τη χορήγηση β-αποκλειστών, ιδιαίτερα σε ασθενείς με χαμηλή αρτηριακή πίεση. Επίσης πρέπει να ενημερώνετε τον ασθενή με σαφήνεια για τις μακροπρόθεσμες θετικές δράσεις και να τον ενισχύετε να συνεχίζει τη θεραπεία με τη σωστή τιτλοποίηση της δοσολογίας. Αν χρειαστεί να διακόψετε τη χορήγηση β-αποκλειστών, απαιτείται η μείωση της δοσολογίας με αργό ρυθμό, επειδή υπάρχει κίνδυνος φαινομένων ανάδρασης (rebound effect). Οι δόσεις αυξάνονται με μεσοδιάστημα 1-4 εβδομάδων, ενώ συγχρόνως γίνεται εκτίμηση της καρδιακής συχνότητας και της αρτηριακής πίεσης. Προτεινόμενη αγωγή έναρξης: Ξεκινήστε με μπισοπρολόλη 1,25 mg 1 x1 και διπλασιάστε τη δόση κάθε 2^η- 4^η εβδομάδα, μέχρι να φτάσετε τη δόση-στόχο των 10 mg, 1 x1. Εναλλακτικά χορηγήστε μετοπρολόλη 25 mg (12,5 mg σε NYHA ΙΙΙ) x1, αύξηση δόσης κάθε 4^η εβδομάδα κατά 50 mg μέχρι τη δόση-στόχο των 200 mg x1, ή καρβεδιλόλη 3,125 mg, 1 x2 μέχρι τη δόση-στόχο των 25 mg, 1 x2). Ελέγξτε την αρτηριακή πίεση, τις σφύξεις, το βάρος σώματος μία εβδομάδα μετά από κάθε αλλαγή δόσης. Αν οι σφύξεις < 50, κάντε ΗΚΓ/μα. Σε ασυμπτωματική βραδυκαρδία > 40/λεπτό ή σε υπόταση με συστολική πίεση > 85 mmHg δε χρειάζεται μείωση της δόσης. Διακόψτε τη χορήγηση δακτυλίτιδας σε εμφάνιση βραδυκαρδίας. Σπιρονολακτόνη: Αντένδειξη χορήγησής της αποτελεί τιμή κρεατινίνης-ορού > 220 [2,5] και Κ-ορού > 5,5. Ξεκινήστε με 12,5 - 25 mg σπιρονολακτόνης, 1 x1 και ελέγξτε τους ηλεκτρολύτες μετά από 1 και 4 εβδομάδες. Αν η κρεατινίνη > 250 [2,8 mg/dl] ή K-ορού > 5,5, να διακόπτεται η χορήγησή της. Η δόση μπορεί να αυξηθεί το μέγιστο μέχρι 50 mg, 1 x1 μαζί με αναστολείς-ΜΕΑ. Έλεγχος ηλεκτρολυτών κάθε 3:ο μήνα, όταν χορηγείται αναστολέας-ΜΕΑ + σπιρονολακτόνη. Σε δυσανεξία προς τη σπιρονολακτόνη εναλλακτική λύση αποτελεί η επλερενόνη. Όταν είναι αναγκαίο, χορήγηση ιβαμπραδίνης ως συμπλήρωμα σε συστολική ανεπάρκεια και σφύξεις ≥ 75. Μειώνει την καρδιακή συχνότητα (αναστολέας λειτουργίας φλεβικού κόμβου). Δεν είναι αποτελεσματική σε ΚΜ. Χορηγείται από καρδιολόγο. Επιπρόσθετη φαρμακευτική αγωγή: Σε ασθενείς με στηθάγχη και ΚΕ < 40-50% μπορεί να χορηγείται νιτρώδες μακράς δράσης, μονονιτρικός ισοσορβίτης 30-120 mg, 1 x1 – προσεκτικός έλεγχος για τυχόν εκδήλωση υπότασης. Σε όλους τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και κολπική μαρμαρυγή να χορηγείται προφυλακτική αγωγή κατά των θρομβώσεων, ασενοκουμαρόλη ή NOAK. Είναι σημαντικό να γίνεται η ταυτοποίηση των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή, οι οποίοι χρειάζονται χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής με βάση την κλίμακα CHA2DS2VASc. Απουσιάζουν τεκμηριωμένες οδηγίες για ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και φλεβοκομβικό ρυθμό. Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, φλεβοκομβικό ρυθμό και ισχαιμική καρδιοπάθεια χορηγείται ακετυλοσαλικυλικό οξύ. Ως επιπρόσθετη αγωγή για τη ρύθμιση του καρδιακού ρυθμού (όλο και σπανιότερα), ιδιαίτερα σε κολπική μαρμαρυγή, μπορεί να χορηγηθεί διγοξίνη. Όταν υπάρχει ανάγκη, χορηγείται στατίνη σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιοπάθεια. Να μελετάται το ενδεχόμενο χορήγησης ασενοκουμαρόλης διαμέσου παθολογικής/ καρδιολογικής κλινικής σε NYHA III-IV. Να εξετάζεται το ενδεχόμενο χορήγησης δακτυλίτιδας σε καρδιακή ανεπάρκεια, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει κολπική μαρμαρυγή, όταν ο βήτα αποκλειστής δεν επαρκεί, για να σταθεροποιηθεί ο καρδιακός ρυθμός και η καρδιακή συχνότητα. Να χορηγούνται χαμηλές δόσεις, ώστε τα επίπεδα στον ορό να είναι 0,6-1,0 mmol/L. ΠΡΟΣΟΧΗ στη νεφρική λειτουργία και το κάλιο! Σε συμπτωματική βραδυκαρδία διακόπτεται κατά πρώτο λόγο η δακτυλίτιδα, όχι ο βήτα αποκλειστής. Οδηγίες τρόπου ζωής: Σε όλους τους ασθενείς NYHA II-III, των οποίων τα συμπτώματα παραμένουν αμετάβλητα, να γίνεται σύσταση για τακτική φυσική άσκηση και συμμετοχή σε κατάλληλα προσαρμοσμένη άσκηση με την επίβλεψη φυσιοθεραπευτή. Το πρόγραμμα των ασκήσεων πρέπει να συμπεριλαμβάνει τόσο ασκήσεις για καλή φυσική κατάσταση, όσο και για ενδυνάμωση των περιφερικών μυών, ή άσκηση σε θερμαινόμενη πισίνα. Συστήνεται φυσική άσκηση διάρκειας 30-60 λεπτών κατά το 60-80% της μέγιστης ικανότητας του ατόμου, 3-4 φορές/εβδομάδα. Απαιτείται μεγάλη προσοχή, όσο αφορά την κατανάλωση αλκοόλ. Περιορισμός της πρόσληψης αλατιού. Ο ασθενής πρέπει να ζυγίζεται μόνος του καθημερινά. Χορήγηση επιπλέον διουρητικών, όταν υπάρχει κατακράτηση υγρών/ αύξηση βάρους, προφύλαξη από λοιμώξεις (γρίπη, πνευμονία), μείωση του σωματικού βάρους των υπέρβαρων ασθενών. Ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια πρέπει να αποφεύγουν εντελώς τα ΜΣΑΦ. Να χορηγούνται στη θέση αυτών τα κοινά αναλγητικά, διακοπή καπνίσματος. Παραπομπή σε παθολογική κλινική/ ιατρείο καρδιακής ανεπάρκειας νοσοκομείου: 1) Ασθενείς NYHA IV, καθώς και NYHA III, παρά τη χορήγηση βέλτιστης αγωγής με αναστολείς-ΜΕΑ, βήτα αποκλειστές και σπιρονολακτόνη. 2) Ασθενείς με δυσανεξία στους αναστολείς-ΜΕΑ και βήτα αποκλειστές (π.χ. υπόταση, βραδυκαρδία, επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας, αύξηση της καρδιακής ανεπάρκειας). 3) Ασθενείς με κρεατινίνη-ορού > 150 [1,7 mg/dl] και/ή Na-ορού < 135. 4) Ασθενείς με χαμηλή αρτηριακή πίεση (συστολική < 100 mmHg) πριν από την έναρξη της θεραπείας. 5) Ασθενείς, που λαμβάνουν υψηλές δόσεις διουρητικών, όπως φουροσεμίδης > 80 mg ημερησίως. 6) Ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και οιδήματα ανθεκτικά στη θεραπεία. 7) Υποψία για ύπαρξη ιάσιμης αιτίας, όπως ισχαιμίας, βαλβιδοπάθειας. Αν κριθεί απαραίτητο, παραπομπή για τοποθέτηση βηματοδότη (CRT, cardiac resynchronization therapi) ή απινιδωτή (ICD, implantable cardioverter defibrillator). Είναι αποτελεσματική η χρήση δικοιλιακού βηματοδότη (CRT) σε επιλεγμένους ασθενείς σε ασυγχρονία και σε ευρεία αύξηση του συμπλέγματος-QRS (120 ms, ιδιαίτερα σε αποκλεισμό αριστερού κλάδου) με συμπτώματα, που επιμένουν παρά τη θεραπευτική αγωγή. Βηματοδότης μπορεί να χρειάζεται ακόμη και σε ήπια συμπτώματα (NYHA II). Όταν πρόκειται για παρηγορική περίθαλψη και καρδιακή ανεπάρκεια, η θεραπεία βασίζεται σε χορήγηση μικρής δόσης (μειώνει το αίσθημα της δίψας!) αναστολέων-ΜΕΑ/ αποκλειστών υποδοχέων αγγειοτασίνης (ARB), φουροσεμίδης και μορφίνης (απομακρύνει την αίσθηση της δύσπνοιας). Φαρμακευτική αγωγή Αναστολείς-ΜΕΑ Εναλαπρίλη | Ραμιπρίλη. Αποκλειστές υποδοχέων αγγειοτασίνης (ARB) Καντεσαρτάνη | Λοσαρτάνη | Βαλσαρτάνη. Ανταγωνιστές αλδοστερόνης Σπιρονολακτόνη | Επλερενόνη. Βήτα αποκλειστές Μπισοπρολόλη | Μετοπρολόλη. Βήτα αποκλειστές + άλφα-1 αποκλειστές Καρβεδιλόλη. Δακτυλίτιδα Διγοξίνη. Διουρητικά Βενδροφλουμεθειαζίδη + Χλωριούχο κάλιο | Φουροσεμίδη | Χλωροθαλιδόνη | Βενδροφλουμεθειαζίδη. Ιβαμπραδίνη.