Λεμφοίδημα, Λιπολεμφοίδημα

Ορισμός

Χρόνιο, προοδευτικό οίδημα στους ιστούς, που οφείλεται σε υπολειτουργία του λεμφικού συστήματος.

Αιτίες

Πρωτοπαθές λεμφοίδημα:

Συγγενής ανωμαλία του λεμφικού συστήματος.

Μπορεί να υπάρχει κληρονομικότητα, π.χ. νόσος Milroy.

Δευτεροπαθές λεμφοίδημα:

Η εκδήλωσή του σχετίζεται με κακώσεις των λεμφικών αγγείων και/ή των λεμφαδένων σε σχέση με εγχειρήσεις, τραυματισμό, όπως και τραυματισμένους ιστούς από ακτινοβολία, εγκαυματικές βλάβες, μεγάλες πληγές.

Δευτεροπαθές λεμφοίδημα μπορεί να προκύψει μετά από εγχείρηση καρκίνου, όπου αφαιρέθηκαν λεμφαδένες από καρκίνο εξαιτίας στάσης στο λεμφικό σύστημα, όπως και σε φλεβική ανεπάρκεια, όπου η ποσότητα του υγρού των ιστών υπερβαίνει τη χωρητικότητα του λεμφικού συστήματος.

Συμπτώματα

Μόνιμο, αυξανόμενο οίδημα, που δεν υποχωρεί σε ανάπαυση.

Μετασχηματισμός του γεμάτου υγρού οιδήματος σε συμπαγή ιστό, που αποτελείται από λιπώδη και συνδετικό ιστό.

Πρώιμα συμπτώματα μπορεί να είναι αίσθημα βάρους, άλγος, δυσκαμψία και ότι τα κοσμήματα και τα ρούχα σφίγγουν.

Σε έγκαιρη διαπίστωση και έγκαιρη έναρξη θεραπείας, όπως και ενημέρωση και επιμόρφωση της ασθενή στην ατομική φροντίδα, η πρόγνωση είναι καλή.

Η πρόοδος του λεμφοιδήματος παύει και ο όγκος του μειώνεται.

Σύμφωνα με μελέτες μέχρι το 70% των ατόμων με λεμφοίδημα μπορεί να τα κατάφερει με ατομική φροντίδα και την υποστήριξη του θεραπευτή.

Σε ηπιότερη υπολειτουργία και δεξιότητες στην ατομική φροντίδα ορισμένες ασθενείς μπορούν να πετύχουν τη διατήρηση του όγκου στην περιοχή του λεμφοιδήματος σε φυσιολογικά επίπεδα χωρίς προσθήκη συμπίεσης.

Διαφορική διάγνωση

Μονόπλευρο οίδημα:

Οξεία φλεβική θρόμβωση, κύστη Baker, ρευματοειδής αρθρίτιδα, καρκίνωμα.

Αμφοτερόπλευρο οίδημα:

Θερμότητα, απραξία, υπερβολικό βάρος, καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνια φλεβική ανεπάρκεια, νεφρική δυσλειτουργία, ηπατική δυσλειτουργία, υποπρωτεϊναιμία, υποθυρεοειδισμός/μυξοίδημα, φάρμακα (π.χ. αποκλειστές ασβεστίου, θεραπεία με κορτιζόνη), κακοήθεια με επακόλουθη στάση στην ελάσσονα πύελο, φιλαρίαση (πιο συνηθισμένη σε χώρες, όπως η Ινδία, όπου πολλά άτομα πρέπει να περπατούν σε ρηχά νερά σε ορυζώνες).

Διερεύνηση

Μέθοδοι μέτρησης:

Οι πιο συνηθισμένες μέθοδοι μέτρησης ενός λεμφοιδήματος είναι η μέτρηση της πλευρικής διαφοράς μεταξύ ενός υγιούς και προσβλημένου μέρους του σώματος με:

Μετροταινία:

Μέτρηση της περιμέτρου σε καθορισμένες θέσεις.

Συχνά με μεσοδιάστημα 4 εκατοστών.

Η πιθανότητα του υπολογισμού του όγκου με μαθηματικούς τύπους υπολογισμού όγκου ενός κυλίνδρου.

Προϋποθέτει υγιές τμήμα σώματος, με το οποίο μπορεί να γίνει η σύγκριση.

Πληθυσμογραφία (μέτρηση στο νερό σύμφωνα με την αρχή του Αρχιμήδη):

Προϋποθέτει την ύπαρξη υγιούς μέρους σώματος, με το οποίο μπορεί να γίνει σύγκριση.

Σπινθηρογράφημα λέμφου:

Ακτινολογική εξέταση της ταχύτητας μεταφοράς λέμφου στα κάτω άκρα.

Σκιαστικό υγρό ενίεται περιφερικά και λαμβάνονται ακτινογραφικές εικόνες με ορισμένο χρονικό μεσοδιάστημα.

Δοκιμασία Stemmer:

Ασκείται νυγμός στον ιστό, που έχει προσβληθεί από το οίδημα, και ακολουθεί μέτρηση του βαθμού της διατομής της δερματικής πτυχής.

Πρέπει να λαμβάνεται στην ίδια θέση, ώστε να μπορεί να χρησιμεύσει ως μετρητής προόδου του λεμφοιδήματος.

Περιμετρία:

Με φως λέιζερ γίνεται μέτρηση της περιμέτρου των άκρων σε 300 σημεία μέσα σε 5 δευτερόλεπτα και καταγράφεται σε ένα υπολογιστικό πρόγραμμα.

Είναι εύκολη η σύγκριση της εξέλιξης του λεμφοιδήματος, όπως και του αποτελέσματος της θεραπείας.

Βιοαντίσταση:

Με τη μέτρηση της ηλεκτρικής αντίστασης των μυών, του υγρού και των οστών μπορεί να γίνει γνωστή η σύνθεση του σώματος.

Εφαρμόζεται, για να διαπιστωθεί η ύπαρξη λεμφοιδήματος σε πρώιμο στάδιο, πριν να φανούν μεταβολές στη μέτρηση της περιμέτρου.

Τονομέτρηση:

Πρόκειται για όργανο, που μετράει την πυκνότητα του δέρματος και του υποκείμενου ιστού.

Αποκαλύπτει την πυκνότητα των ιστών, όπου έχει εκδηλωθεί το λεμφοίδημα.

Θεραπεία

H λεμφοθεραπεία (συνδυασμένη θεραπεία οιδήματος με φυσικά μέσα) αυξάνει την επαναφορά του υγρού από τους ιστούς. Η θεραπεία αποτελείται από ένα συνδυασμό των ακόλουθων μέτρων: Ασκήσεις βαθιών αναπνοών, χειρωνακτική παροχέτευση λέμφου, φυσική δραστηριότητα, συμπίεση, όπως και φροντίδα δέρματος. Το αποτέλεσμα της θεραπείας εξαρτάται από την πρώιμη διάγνωση και την πρώιμη έναρξη θεραπείας, όπως και από τη συμβολή της ίδιας της ασθενή με την ατομική της φροντίδα. Ασκήσεις βαθιών αναπνοών: Αναπνοή, που διευρύνει το θώρακα, ευνοεί με την υποπίεσή του (θωρακικού κλωβού) τη διεύρυνση των αγγείων του θώρακα και επομένως την επαναρροή του υγρού από τα περιφερικά τμήματα του σώματος μέσα στα κεντρικά αγγεία διαμέσου των λεμφικών αγγείων και φλεβών. Αυξημένη υδροστατική πίεση στα κεντρικά λεμφικά αγγεία του θώρακα συμβάλλει στην αύξηση της δραστηριότητας του μυϊκού τμήματος των λεμφικών αγγείων (λεμφαγγείων), τα οποία με τις δικές τους συσπάσεις μεταφέρουν το λεμφικό υγρό από τα περιφερικά τμήματα του σώματος στην καρδιά. Λεμφική παροχέτευση με χειρωνακτικό τρόπο: Πρόκειται για μασάζ, που αποσκοπεί στη διέγερση του λεμφικού συστήματος. Το συγκεκριμένο μασάζ μπορεί να γίνει από λεμφοθεραπευτή, αλλά μπορεί να γίνει εκμάθηση στην ασθενή για ατομική φροντίδα. Το μασάζ διαφέρει από το κλασικό μασάζ στο ότι πρόκειται για την προωθητικές μαλάξεις του δέρματος και των ιστών στην κατεύθυνση της λέμφου και στο ότι κάθε πιάσιμο ασκείται μία κυμαινόμενη πίεση στους ιστούς (πίεση και μηδενική φάση), η οποία αυξάνει με τις σφύξεις του λεμφικού συστήματος. Φυσική δραστηριότητα: Οι ασκήσεις κινητοποίησης δρουν στα λεμφαγγεία του λεμφικού συστήματος, ώστε να εργαστούν πιο αποτελεσματικά, αφού αντιδρούν σε αλλαγές της πίεσης, που ασκείται στους ιστούς. Οι μυϊκές συσπάσεις ενεργοποιούν τη λεμφική ροή. Οι ήρεμες ασκήσεις κινητοποίησης έχουν ως αποτέλεσμα την ενεργοποίηση των λεμφαγγείων περισσότερο από ό,τι συμβαίνει στην αιματική κυκλοφορία και συμβάλλουν στη μείωση της ποσότητας του υγρού στους ιστούς, π.χ. Qigong, γυμναστική σε νερό κ.ά. Με φυσική δραστηριότητα, η οποία αυξάνει την αιματική κυκλοφορία, ο ασθενής πρέπει να αποφασίσει τη διακοπή των ήρεμων κινήσεων και των βαθιών αναπνοών, όπως και τυχόν ατομική φροντίδα με λεμφικό μασάζ, για να εξασφαλίσει την αποφυγή αύξησης του οιδήματος κατά την αύξηση της αιματικής κυκλοφορίας. Επιπλέον με τη φυσική δραστηριότητα επιτυγχάνεται βελτίωση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη, κάτι το οποίο συνεργεί, ώστε το υγρό να μη μεταβάλλεται με την ίδια ευκολία σε λιπώδη ιστό. Περίδεση/ συμπίεση: Η συμπίεση εφαρμόζεται, για να διατηρηθεί μόνιμα η απομάκρυνση του υγρού μετά από τη θεραπεία, καθώς και για να αυξηθεί το μέγεθος των μεταβολών πίεσης στους ιστούς κατά τις ασκήσεις κινητοποίησης. Η συμπίεση μπορεί να επιτευχτεί με εφαρμογή επιδέσμων βαμβακιού (ή αφρώδους υλικού) και με κοντούς ελαστικούς επιδέσμους ή με μία κατάλληλα εφαρμοσμένη κάλτσα (διαβαθμισμένης) συμπίεσης. Η συμπίεση πάντα ασκεί προοδευτικά μειωμένη πίεση προς τα πάνω και δεν πρέπει να επιτρέπει στάση της λεμφικής ροής σε κανένα επίπεδο. Η δοκιμή της συμπίεσης πρέπει να διενεργείται από άτομο με κατάλληλη επιμόρφωση, ειδικό στις δοκιμές εφαρμογής συμπίεσης, αφού μία λανθασμένη συμπίεση μπορεί να επιδεινώσει το λεμφοίδημα. Φροντίδα δέρματος: Στο σχήμα της λεμφοθεραπείας συμπεριλαμβάνεται ακόμη και φροντίδα δέρματος. Μία συνηθισμένη επιπλοκή σε λεμφοίδημα είναι και το ερυσίπελας. Μία βραδυκίνητη λεμφική ροή οδηγεί στη βραδυκίνητη ανοσοποιητική λειτουργία, δηλαδή τα καλοήθη βακτηρίδια, τα οποία συνήθως αντιμετωπίζονται από το ανοσοποιητικό, όταν η λεμφική ροή είναι φυσιολογική. Προλαβαίνουν να πολλαπλασιαστούν σε μεγαλύτερο βαθμό προτού το ανοσοποιητικό τα ξαναπροσβάλλει, όταν η λεμφική ροή έχει διαταραχτεί. Διάφορες θεραπευτικές μέθοδοι: Πνευματική συμπίεση: Αντλία συμπίεσης, που συνοδεύεται από περιχειρίδες, η επιλογή των οποίων γίνεται ανάλογα με την περιοχή του σώματος, που χρειάζεται αντιμετώπιση. Υπάρχουν διαθέσιμες ως παντελόνι, τζάκετ ή μεμονωμένα τεμάχια για το πάνω ή κάτω άκρο. Τα πιο σύγχρονα και πιο αποτελεσματικά μοντέλα προσομοιάζουν το μασάζ λεμφικής ροής και συμπεριλαμβάνουν ένα προ-πρόγραμμα, το οποίο αρχικά διεγείρει τα κεντρικά λεμφαγγεία πριν από την ενεργοποίηση των περιφερικών τμημάτων τους. Αυτό συμβαίνει, ώστε να μην εκδηλωθούν αποφράξεις στη ρίζα των άκρων. Θεραπεία με λέιζερ: Λέιζερ μαλακών μορίων με υπέρυθρη ακτινοβολία (μήκους κύματος 904 nm) χρησιμοποιείται, για να διεγείρει τη λειτουργία των λεμφαγγείων, όπως και για να προκαλέσει λύση συγκεντρώσεων των ιστών. Η θεραπεία με λέιζερ πρέπει να διενεργείται από θεραπευτή με καλή γνώση της λειτουργίας των λεμφικού συστήματος. Σε ορισμένες χώρες έχει πάρει έγκριση για (ατομική) χρήση στην ατομική φροντίδα. Περίδεση με κολλητικό επίδεσμο: Οι επίδεσμοι κινησιοθεραπείας αποτελούν ειδικούς υφασμάτινους επιδέσμους, που χρησιμεύουν στη διέγερση του λεμφικού συστήματος, ώστε να αυξηθεί η λεμφική μεταφορά από μία περιοχή με βραδυκίνητη ροή σε άλλη περιοχή με καλύτερη ροή. Η περίδεση με ελαστικό επίδεσμο λειτουργεί άριστα, όταν η ασθενής κινείται και η κίνηση λειτουργεί έτσι, ώστε ο ελαστικός επίδεσμος να προκαλεί ανύψωση του δέρματος εναλλάξ. Με αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται παρόμοια δράση, όπως στη χειρωνακτική λεμφική παροχέτευση. Σύστημα Coban 2: Ένα νέο σύστημα περίδεσης 2-στρώσεων με επίδεσμο, που τα ενώνει και λειτουργεί ως δεύτερο δέρμα. Πιο ευλύγιστο, ώστε η ασθενής να μπορεί να κινείται και χωρίς να ολισθαίνει στα δύο στις ασκήσεις κινητοποίησης, κάτι το οποίο ελαττώνει τον κίνδυνο στάσης, όταν η ασθενής κινείται. Επειδή η κίνηση είναι σημαντική στην αύξηση της λεμφικής κινητικότητας, το συγκεκριμένο σύστημα αποτελεί μία πολύ πλεονεκτική μορφή περίδεσης. Λιποαναρρόφηση: Όταν ο όγκος ενός λεμφικού οιδήματος υπερβαίνει το 1 λίτρο και κάτι τέτοιο θεωρείται κατάλληλο από ιατρικής άποψης, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο λιποαναρρόφησης. Η λιποαναρρόφηση αποτελεί μία χειρουργική πράξη, με την οποία πραγματοποιείται αναρρόφηση του λιπώδους και συνδετικού ιστού, που έχουν σχηματιστεί λόγω της διόγκωσης του λεμφικού οιδήματος. Μετά από την λιποαναρρόφηση συνιστάται συμπίεση της περιοχής, που έχει γίνει η χειρουργική πράξη, μέρα-νύχτα για ολόκληρη τη διάρκεια της ζωής.

Ατομική φροντίδα

Για το καλύτερο αποτέλεσμα, δηλαδή μείωση της ταλαιπωρίας του ασθενή, όπως και ελάχιστα έξοδα για το σύστημα περίθαλψης, πρέπει ο ασθενής να εκπαιδευτεί στην αυτοφροντίδα. Αυτή η δεξιότητα μπορεί να αποκτηθεί διαμέσου της ‘’σχολείου λεμφοιδήματος’’, όπου ο ασθενής θα έχει τη δυνατότητα να επιμορφωθεί από έναν καλά εκπαιδευμένο λεμφοθεραπευτή. Το 70-80% των ασθενών, στους οποίους έχει μπει έγκαιρα η διάγνωση και έχουν παρακολουθήσει το σχολείο λεμφοιδήματος, μπορούν να διατηρήσουν υπό έλεγχο με ατομική φροντίδα και την υποστήριξη του θεραπευτή.