Νευροπαθητικός πόνος, Νευρογενής πόνος

Θεραπεία

Δυσθεράπευτη κατάσταση. Σε μισούς περίπου από τους ασθενείς επιτυγχάνεται ανακούφιση του πόνου.   Φαρμακευτική θεραπεία: Επιτυγχάνεται η βέλτιστη ωφέλεια σε πόνο ανεξάρτητο από τα ερεθίσματα (πόνος ηρεμίας), καθώς και την ικανότητα συγκέντρωσης και τον ύπνο. Η επίδραση είναι αμελητέα σε πόνο με χαρακτηριστικά εξάρτησης από τα ερεθίσματα (στο βάδισμα, όταν κάθεται κτλ.).   Κατεξοχήν θέση κατέχουν τα αντικαταθλιπτικά, αντιεπιληπτικά και οπιούχα: * Ως περισσότερο δραστικά θεωρούνται τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, όπως η αμιτριπτυλίνη/ νορτριπτυλίνη/ κλομιπραμίνη, τιτλοποίηση προς τα πάνω μέχρι σαφή εκδήλωση ξηροστομίας (10-25-([5] mg) με χορήγηση το βράδυ. Η δράση τους σε συνεχή πόνο εμφανίζεται μετά από 2-4 εβδομάδες. Επιτυγχάνεται ανακούφιση του πόνου, όχι όμως πλήρης απουσία του. Διάρκεια θεραπείας 3 μήνες, μετά σταδιακή ελάττωση. Εναλλακτική λύση αποτελεί η μαπροτιλίνη. Τα σκευάσματα-SSRI δεν προσφέρουν κάποια τεκμηριωμένη δράση σε νευροπαθητικό πόνο.   * Τα αντιεπιληπτικά είναι δραστικά κατά των νευρογενών πόνων με παροξυσμικό χαρακτήρα. Λιγότερο δραστικά σε συνεχείς πόνους. Η γκαμπαπεντίνη αποτελεί φάρμακο πρώτης εκλογής, 300 mg x 1την πρώτη ημέρα με σταδιακή αύξηση της δόσης κατά 1 δισκίο/ την ημέρα μέχρι τα 300 mg x 3. Στη συνέχεια προοδευτική αύξηση της δόσης, όταν χρειάζεται κατά 300 mg κάθε 3^η ημέρα μέχρι τη μέγιστη των 1.200 mg x 3. Γίνεται επανεκτίμηση της δράσης της κάθε 3 εβδομάδες. Σε απουσία θεραπευτικού αποτελέσματος, διακόπτεται η χορήγηση (σταδιακή διακοπή σε διάρκεια 1 εβδομάδας). Σε θεραπευτική αστοχία γίνεται δοκιμή πρεγκαμπαλίνης. Η καρβαμαζεπίνη χρησιμοποιείται ιδιαίτερα σε νευραλγία τριδύμου και νευραλγία του γλωσσοφαρυγγικού με τιτλοποίηση μέχρι τα 600-800-(1.600) mg/24ωρο.   * Τα αντικαταθλιπτικά του τύπου των σκευασμάτων-SNRI δοκιμάζονται ως τρίτης επιλογής. Δε χρειάζεται τιτλοποίηση της ντουλοξετίνης. Μέγιστη δράση μέσα σε 2 μήνες. Εναλλακτική λύση αποτελεί η βενλαφαξίνη.   * Τα οπιούχα μορφίνη, τραμαδόλη (για την τελευταία υπάρχουν αμφιβολίες και δεν πρέπει να χορηγείται σε ηλικιωμένους), μεθαδόνη, ταπενταδόλη.   * Διαδερμικό έμπλαστρο λιδοκαῒνης. Ένδειξη χορήγησης είναι η συμπτωματική ανακούφιση του νευροπαθητικού πόνου, που οφείλεται σε προηγούμενη λοίμωξη έρπητα ζωστήρα (μεθερπητική νευραλγία). Εφαρμόζεται πάνω στην επώδυνη περιοχή μία φορά την ημέρα μέχρι 12 ώρες σε περίοδο ενός 24ώρου. Γίνεται επανεκτίμηση της δράσης μετά από 2-4 εβδομάδες.   * Διαδερμικό έμπλαστρο καψαϊκίνης. Εφαρμόζεται για διάρκεια 30-60 λεπτών σε άθικτο δέρμα στις δερματικές επιφάνειες, που είναι περισσότερο επώδυνες. Η θεραπευτική δράση μπορεί να διαρκέσει μέχρι 3 μήνες και μετά να επαναλαμβάνεται.   * Κρέμα καψαϊκίνης 2-3 φορές την ημέρα σε άθικτο δέρμα σε περιφερική νευροπάθεια. Μετά από μερικές ημέρες 1 φορά ημερησίως.   * Σε περιφερική νευροπάθεια κρέμα EMLA σε μικρότερη έκταση δέρματος. Για να είναι δραστική, πρέπει να παγιδεύεται για 1 ώρα κάτω από έμπλαστρο/ μεμβράνη τροφίμων.   * Τα στεροειδή από το στόμα μπορεί να είναι αποτελεσματικά σε κακοήθεις καταστάσεις του ΚΝΣ.   Περιφερικός νευροπαθητικός πόνος: Π.χ. σε πολυνευροπάθεια, μεθερπητική νευραλγία αντιμετωπίζονται θεραπευτικά με: Ως 1^ης εκλογής τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, γκαμπαπεντίνη. Ως 2^ης εκλογής πρεγκαμπαλίνη. Ως 3^ης εκλογής SNRI. Ως 4^ης εκλογής τραμαδόλη (όχι σε ηλικιωμένους). Ως 5^ης εκλογής δυνατά οπιούχα σε μορφή βραδείας αποδέσμευσης (μορφίνη). Εναλλακτική λύση αποτελεί η ταπενταδόλη. Η επιλογή αυτών των εναλλακτικών λύσεων εξετάζεται νωρίς σε νευροπαθητικό πόνο, που σχετίζεται με καρκίνο. Σε νευραλγία τριδύμου ισχύει η χορήγηση καρβαμαζεπίνης.   Κεντρικός νευροπαθητικός πόνος: Μετά από ΑΕΕ ως 1^ης εκλογής αμιτριπτυλίνη, ως 2^ης εκλογής λαμοτρυγίνη. Μετά από κάκωση νωτιαίου μυελού πρεγκαμπαλίνη ή γκαμπαπεντίνη. Σε MS ως 1^ης εκλογής αμιτριπτυλίνη, ως 2^ης εκλογής γκαμπαπεντίνη ή πρεγκαμπαλίνη, ως 3^ης εκλογής οπιούχα.   Φυσιοθεραπεία: * Για διενέργεια TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) απαιτείται καλή λειτουργία της αίσθησης της αφής στη δερματική περιοχή. Αμφίβολη δράση σε παροξυσμικό πόνο και σε πολυνευροπάθεια. Δε διενεργείται σε ασθενείς με βηματοδότη χωρίς προσυνεννόηση με καρδιολόγο.   Σε επίπεδο άλλων ειδικοτήτων. Επεμβατικές τεχνικές: * Διέγερση οπίσθιας δέσμης νωτιαίου μυελού με ηλεκτρικά ερεθίσματα και εμφυτευμένα ηλεκτρόδια σε δυνατό και ανθεκτικό πόνο (π.χ. σε ισχιαλγία και οσφυοϊερή ριζοπάθεια, πόνους μετά από ΑΕΕ). Ένδειξη αποτελεί κυρίως ο πόνος μετά από κάκωση περιφερικού νεύρου, όπου δε φαίνεται να δρα η φαρμακευτική θεραπεία, π.χ. μετά από επέμβαση βουβωνοκήλης, μετά από αρθροσκόπηση γόνατου ή θωρακοτομή. Επίσης σε κακώσεις βραχιόνιου πλέγματος μετά από ακτινοθεραπεία, πόνους-φάντασμα, μεθερπητική νευραλγία, πολυνευροπάθεια, επίμονους πόνους μετά από δισκοκήλες ή εγχείρηση σταθεροποίησης (συνένωσης σπονδύλων). Ακόμη και σε σοβαρή στηθάγχη. Σχετικά απλή μέθοδος με εγχείρηση με τοπική αναισθησία.   * Ενδοσκληρίδια αναισθησία (συνώνυμοι όροι υποσκληρίδια/ υπαραχνοειδής/ σπονδυλική/ ενδοσπονδυλική) με εισαγωγή καθετήρα και διαμέσου εξωτερικής ή εσωτερικής αντλίας έγχυσης μορφίνης/ αναλόγων μορφίνης κ.ά. αναλγητικών σκευασμάτων. Εξετάζεται, όταν άλλες θεραπευτικές μέθοδοι έχουν αποτύχει, όπως π.χ. σε πολυνευροπάθεια σακχαρώδη διαβήτη, σπονδυλικές βλάβες, τραυματικές κακώσεις νεύρων και ακρωτηριασμούς, σκολίωση, ενδοσπονδυλικό όγκο, πολυσπλαγχνική [multivisceral] μεταμόσχευση.   * Σε ανθεκτική νευραλγία τριδύμου διαγνωστικό ερώτημα σχετικά με καταστροφή της ρίζας του τριδύμου με διάταση μπαλονιού ή διαφορετικά νευρολυτικός αποκλεισμός με γλυκερόλη. Αποτελεί αρμοδιότητα νευροχειρουργού.   Διάφορα: Προσοχή σε ταυτόχρονη ύπαρξη άγχους και/ή ανάπτυξη κατάθλιψης, καθώς και σε ψυχοκοινωνικά προβλήματα ατόμων με ειδικές ανάγκες. Αποκατάσταση με τη βοήθεια πολύ-επαγγελματικής ομάδας, αφού έχει χορηγηθεί η βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία. Ενέργειες με επικέντρωση στη βελτιστοποίηση της λειτουργικότητας, διέγερση της σωματικής δραστηριότητας, καθώς και η επαναφορά της ανάληψης ευθύνης από τον ίδιο τον ασθενή, όσο αφορά τις συνθήκες της ζωής του.