Νεόπλασμα μαστού – εμβάθυνση

Συμπτώματα

Μόρφωμα στο μαστό, πρόσφατη εισολκή θηλής μαστού ή άλλων τμημάτων του μαστού, έκζεμα στη θηλή του μαστού ή ‘‘δέρμα σαν φλοιός πορτοκαλιού’‘, έκκριση από τη θηλή του μαστού, ενδεχομένως άλγος.

 

Αιτιολογία

Συνήθως ινοαδένωμα/ινοαδένωση, κύστεις, ενώ πάντα πρέπει να αποκλείεται ο καρκίνος.

 

Αντικειμενική εξέταση

Ο τυπικός καρκίνος μαστού εμφανίζεται ως κάποιο εύρημα καθηλωμένο κατά την ψηλάφηση, χωρίς ευαισθησία, ‘‘κινητό’‘ με συνηθέστερη εντόπιση στο άνω έξω τεταρτημόριο.

 

Διερεύνηση

Είναι πάρα πολύ σημαντική η πρώιμη διαπίστωση, όταν μάλιστα πολλά συνηγορούν στο ότι αρκετοί όγκοι γίνονται κακοηθέστεροι, όσο αυξάνει το μέγεθός τους.

 

Όγκοι μαστού με μέγεθος μικρότερο από 15 mm και χωρίς εξάπλωση στους περιοχικούς λεμφαδένες σημαίνουν κατά κύριο λόγο ότι η ασθενής έχει θεραπευτεί μετά από επέμβαση, που έχει ήδη πραγματοποιηθεί.

 

Η ψηλάφηση αποτελεί τη βασική μέθοδο. Διενεργείται πάντα αμφοτερόπλευρα και με τη γυναίκα σε θέση τόσο καθιστή, όσο και ύπτια.

Ύποπτα ψηλαφητικά ευρήματα αρκούν ως μοναδικό κριτήριο για επιπλέον διερεύνηση με βιοψία, ακόμη και όταν τόσο στη μαστογραφία, όσο και στο υπερηχογράφημα, δεν υπάρχουν παθολογικά ευρήματα.

 

Η μαστογραφία δεν ανιχνεύει όλους τους τύπους καρκίνων μαστού. Ακόμη και μεγάλοι όγκοι – εύκολα ψηλαφητοί – μερικές φορές δεν απεικονίζονται!

Με μαστογραφία + υπερηχογράφημα διαγιγνώσκονται 15-18% περισσότεροι καρκίνοι μαστού από ό,τι αποκλειστικά με τη μαστογραφία, κυρίως σε γυναίκες με έκδηλη ινοαδένωση.

[Το (σουηδικό) υπουργείο υγείας συνιστά τη διενέργεια προσυμπτωματικού ελέγχου με μαστογραφία σε γυναίκες 40-74 ετών με ενδιάμεσο χρονικό διάστημα 18 μήνες, αν είναι κάτω των 55 ετών, ενώ σε πιο μεγάλες στην ηλικία γυναίκες το χρονικό διάστημα, που μεσολαβεί, συστήνεται να είναι 2 έτη.]

 

Το υπερηχογράφημα δεν αντικαθιστά τη μαστογραφία, αλλά αποτελεί μία αξιόλογη συμπληρωματική εξέταση.

Το υπερηχογράφημα δεν ανιχνεύει μικροεπασβεστώσεις, οι οποίες μπορεί να αποτελούν το μοναδικό σημείο αρχόμενου καρκίνου.

 

Βιοψία: FNA-βιοψία λεπτής βελόνης/βιοψία με κόπτουσα βελόνη/-στερεοτακτική βιοψία.

Όταν σε μαστογραφία αποκαλύπτονται μικροεπασβεστώσεις χωρίς ψηλαφητικά ευρήματα, πρέπει η λήψη δείγματος να διενεργείται με στερεοτακτική βιοψία.

 

H μέθοδος της τριπλής διάγνωσης συνεπάγεται ψηλάφηση + μαστογραφία + βιοψία.

Σήμερα γίνεται όλο και συχνότερη η συμπληρωματική διενέργεια υπερηχογραφικού ελέγχου.

 

Σε ιδιαίτερες διαγνωστικές δυσκολίες μπορείτε σε συνεργασία με τον ακτινολόγο να προχωρήσετε σε γαλακτογραφία (που συνεπάγεται έγχυση σκιαγραφικού – όχι επώδυνη για την ασθενή – στο σύστημα των γαλακτοφόρων πόρων ενός λοβού διά μέσου της θηλής + λήψη εικόνας με μαστογραφία) ή διερεύνηση με μαγνητική κάμερα (εξαίρετη μέθοδος, αλλά δαπανηρή).

 

Προτάσεις για το πώς μπορείτε να διαχειριστείτε τις ασθενείς ανάλογα με τις διάφορες προϋποθέσεις:

 

– Ασθενής με ψηλαφητικά ευρήματα χωρίς τοπική ευαισθησία και χωρίς εισολκή δέρματος:

Η πιο συνηθισμένη αιτία είναι το ινοαδένωμα/οι κύστεις, αλλά πάντα πρέπει να μπαίνει η υποψία κακοήθειας (ΠΡΟΣΟΧΗ, αν ωστόσο υπάρχει εισολκή δέρματος, η πιθανότητα κακοήθειας αγγίζει το 100%).

Ψηλάφηση + μαστογραφία + υπέρηχος + πάντα βιοψία.

Οι κακοήθεις όγκοι μπορούν να μιμούνται πλήρως το ινοαδένωμα.

 

– Ασθενής με υπερηχογραφικά φυσιολογική κύστη + φυσιολογική ηχογένεια:

Καθησυχαστική απάντηση.

 

– Ασθενής με περιοχική ευαισθησία χωρίς ξεκάθαρα ψηλαφητικά ευρήματα:

Πιθανόν ινοαδένωση.

Αρχικά αναμονή για 2-4 εβδομάδες.

Σε υποχώρηση του άλγους δε χρειάζονται επιπλέον ενέργειες.

Αν το άλγος επιμένει/επιδεινώνεται, συνήθως πρόκειται για ακίνδυνη κατάσταση, αλλά είναι σημαντικό να καθησυχάζετε την ασθενή: Μαστογραφία.

 

– Ασθενής με περιοχική ευαισθησία και ψηλαφητικά ευρήματα:

Ενημερώστε την ασθενή για πιθανή σχέση με τον καταμήνιο κύκλο.

Σχεδιάστε ένα σταυρό στη συγκεκριμένη περιοχή και υπολογίστε το μέγεθος.

Αφήστε το έτσι για 10-14 ημέρες.

Αν το άλγος υποχωρεί και τα ψηλαφητικά ευρήματα είναι μικρότερα κατά το νέο αυτοέλεγχο, που κάνει η γυναίκα μόνη της μετά από το χρονικό μεσοδιάστημα, που έχει αναφερθεί πιο πριν, κατά κανόνα δεν υπάρχει λόγος για επιπλέον ενέργειες (στον αδενικό ιστό).

 

Σε επιμονή/επιδείνωση των ενοχλήσεων: Μαστογραφία + υπέρηχος + βιοψία

(Ο σχετικά ασυνήθιστος τύπος καρκίνου, δηλαδή το Μυελοειδές Καρκίνωμα, διαφέρει από τους περισσότερους κακοήθεις καρκίνους μαστού, στο ό,τι είναι επώδυνο μαλακής σύστασης στην ψηλάφηση και ταχέως αναπτυσσόμενο.

Γι’ αυτό η διερεύνηση με βιοψία πρέπει να διενεργείται με σχετικά αδρά κριτήρια στις περιπτώσεις, στις οποίες οι ενοχλήσεις επιμένουν).

 

– Ασθενής με έντονη ανησυχία ως μοναδικό σύμπτωμα:

Κάτω των 25 ετών: Υπέρηχος + καθησυχαστική απάντηση.

Μεταξύ 25-35 ετών: Μαστογραφία (λήψη μίας απεικόνισης) ίσως υπερηχογράφημα, καθησυχαστική απάντηση.

Από την ηλικία των 35 και πάνω: Μαστογραφία + υπέρηχος + καθησυχαστική απάντηση.

 

– Ασθενής με κλινική υποψία αποστήματος/μαστίτιδας:

Συνήθως σε θηλάζουσες γυναίκες.

Τα αποστήματα δεν εξελίσσονται απαραίτητα με πυρετό και/ή ερυθρότητα (κάτι, το οποίο συμβαίνει συνήθως σε μαστίτιδα), αλλά μπορεί να οδηγήσουν σε διογκωμένους μασχαλιαίους λεμφαδένες.

Το απόστημα μπορεί να προκαλέσει αναστροφή της θηλής του μαστού (για διαφοροποίηση από την εισολκή, που παρουσιάζεται δευτεροπαθώς σε κακοήθεια, στην οποία η θηλή του μαστού δεν εξέρχεται παρά τους χειρισμούς).

Μαστογραφία + υπερηχογράφημα (σε θηλάζουσες γυναίκες αποκλειστικά υπερηχογράφημα).

 

Σε μαστίτιδα, που έχει διαγνωστεί κλινικά και η οποία υποχωρεί πλήρως μετά από θεραπεία, κατά κανόνα δε χρειάζεται καμία επιπλέον ενέργεια.

Σε ‘‘μαστίτιδα’‘ ανθεκτική στη θεραπεία να μπαίνει πάντα η υποψία καρκίνου, μαστογραφία + υπερηχογράφημα + βιοψία.

 

– Σε ασθενή, που θηλάζει με ψηλαφητό όγκο, πρόκειται πιθανόν για γαλακτοκήλη (κύστη γεμάτη με γάλα), που αποκαλύπτεται με υπέρηχο και βιοψία/εκκένωση.

 

– Ασθενής με έκκριση από τη θηλή του μαστού ορώδη/αιματηρή, που επιμένει χωρίς άλλα συμπτώματα:

Καλοήθης σε λιγότερο από το 95%, όταν πρόκειται για ορώδη έκκριση.

Συνηθισμένη αιτία είναι το θήλωμα.

Αν η έκκριση είναι αιματηρή, διπλασιάζεται ο κίνδυνος για υποκείμενη κακοήθεια, μαστογραφία + γαλακτογραφία.

 

– Ασθενής με επιμένουσα πληγή/ ερυθρότητα/ δερματική αλλοίωση στη/ δίπλα στη θηλή/ θηλαία άλω:

Θα πρέπει να αποκλειστούν η νόσος Paget/ο φλεγμονώδης καρκίνος, μαστογραφία + υπέρηχος + βιοψία.

Σε αρνητικά ευρήματα συμπληρωματική διερεύνηση με δερματική βιοψία διαμέσου δερματολογικής κλινικής.

 

– Ασθενής με πρόσφατη εισολκή θηλής/δέρματος ως μοναδικό σύμπτωμα (χωρίς ψηλαφητικά ευρήματα):

Ο πιο κατάλληλος τρόπος διαπίστωσης είναι με την ασθενή σε καθιστή θέση και τα άνω άκρα σε έκταση, μαστογραφία + υπέρηχος + βιοψία.

Σε αρνητικά ευρήματα (τα οποία μερικές φορές οφείλονται στην τοπική ατροφία του λιπώδους ιστού) χρειάζεται να εξετάσετε το ενδεχόμενο συμπληρωματικής εκτίμησης από χειρούργο μαστού, πριν να προχωρήσει η ασθενής στις συνηθισμένες εξετάσεις ρουτίνας με προσυμπτωματικό μαστογραφικό έλεγχο.

 

– Ασθενείς, που έχουν χειρουργηθεί για καρκίνο μαστού:

Η παρακολούθηση αρχικά κρίνεται από τη μονάδα, στην οποία χειρουργήθηκε.

Μία συνηθισμένη τακτική ρουτίνας είναι ο έλεγχος με μαστογραφία + υπέρηχο έξι μήνες μετά από την επέμβαση.

Στη συνέχεια ακολουθούν ετήσιοι έλεγχοι με μαστογραφία + υπέρηχο (εφόσον η μονάδα, στην οποία έγινε το χειρουργείο, δεν έχει προτείνει κάτι άλλο).

Αν εκδηλωθούν συμπτώματα μεταξύ των ελέγχων, συχνά το υπερηχογράφημα δίνει απαντήσεις στο πρόβλημα.

 

Συνιστάται διενέργεια βιοψιών χωρίς δισταγμό σε αυτές τις περιπτώσεις (οι συγκεκριμένες ασθενείς διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο τόσο για υποτροπή, όσο και κίνδυνο για καρκίνο στον άλλο μαστό συγκριτικά με τον υγιή πληθυσμό).

Συχνά υπάρχει δυσκολία για διαφοροδιάγνωση τόσο ψηλαφητικά, όσο και ακτινολογικώς μεταξύ ιστού χειρουργικής ουλής και υποτροπής.

Τότε η ΜΤ αποτελεί πιθανώς την καλύτερη μέθοδο, αλλά συνήθως επιλέγεται για πρακτικούς λόγους το υπερηχογράφημα με τεχνική Doppler, καθώς και βιοψία σε ορισμένες ενδείξεις.

 

– Ασθενείς με ισχυρή κληρονομική επιβάρυνση, αλλά χωρίς συμπτώματα/ψηλαφητικά ευρήματα:

Πρόταση για έλεγχο εκτός από ψηλάφηση:

Κάτω των 25 ετών υπερηχογράφημα, όταν υπάρχει ένδειξη, μεταξύ 25-35 ετών μαστογραφία (λήψη μίας απεικόνισης σε κάθε πλευρά) + ετήσιο υπερηχογράφημα, από την ηλικία των 35 και πάνω μαστογραφία + υπερηχογράφημα ετησίως.

 

– Ασθενείς με εμφυτεύματα/ προσθετικές στήθους χωρίς συμπτώματα ή σε υποψία για τραυματισμό του προθέματος:

Μαστογραφία + υπερηχογράφημα (ή εναλλακτικά αποκλειστικά υπερηχογράφημα).

Σε φυσιολογικές συνθήκες είναι πολύ ασυνήθιστος ο τραυματισμός του προθέματος μαστού κατά τη διενέργεια του μαστογραφικού ελέγχου.

Συνήθως γύρω από το πρόθεμα σχηματίζεται μία κάψα συνδετικού ιστού με την πάροδο του χρόνου.

Γι’ αυτό έχει επικρατήσει η περιγραφή της ρήξης του προθέματος του στήθους ως ‘‘έσω’‘ και ‘‘έξω’‘ ρήξη προθέματος.

 

Ο τραυματισμός/ η ρήξη του απομονωμένου εσωτερικά προθέματος (συνήθως ασυμπτωματική) δεν είναι ορατή στη μαστογραφία και απεικονίζεται με υπέρηχο και ίσως ΜΤ.

Η εξωτερική + εσωτερική ρήξη προθέματος με τμηματική απώλεια σιλικόνης έξω από τον ιστό φαίνεται καλύτερα με μαστογραφία, ενδεχομένως με υπέρηχο.

Σε υποψία ολικής ρήξης του προθέματος [τόσο σιλικόνης, όσο και (του ενθέματος) φυσιολογικού ορού] κάτι τέτοιο αποκαλύπτεται καλύτερα με μαστογραφία.

 

– Ασθενείς, που λαμβάνουν θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα (5-20 έτη) και είναι ασυμπτωματικές:

Οι επίσημες οδηγίες είναι διενέργεια μαστογραφίας (προσυμπτωματικός έλεγχος) ασυμπτωματικών γυναικών μεταξύ 40-55 ετών με μεσοδιάστημα 18 μηνών.

Σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας συνιστάται μαστογραφία με μεσοδιάστημα 2-ετών μέχρι την ηλικία των 74 ετών.

 

Γυναίκες, που λαμβάνουν θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης, διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να εκδηλώσουν καρκίνο μαστού συγκριτικά με γυναίκες, που δε βρίσκονται σε θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης.

Εκτιμάται αύξηση του κινδύνου περίπου κατά 1,5% (μία αύξηση από 7,5-9%) στην ηλικία των 60-ετών.

 

Η κατηγορία των γυναικών, που βρίσκονται σε θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης, υπολογίζεται ότι παρουσιάζουν χαμηλότερη θνητότητα εξαιτίας του καρκίνου μαστού και γενικά ζουν περισσότερο συγκριτικά με τις γυναίκες, που δε λαμβάνουν θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης.

Οι λόγοι, για τους οποίους συμβαίνει αυτό, εκτιμάται ότι είναι η πιο έγκαιρη διάγνωση (λόγω αυξημένης αυτοεξέτασης/επικοινωνίας με το γιατρό) και το ό,τι ο καρκίνος του μαστού στις συγκεκριμένες γυναίκες παρουσιάζει πιο ευνοϊκή εξέλιξη (υποδοχείς θετικοί στα οιστρογόνα), καθώς, και επειδή στις γυναίκες, που λαμβάνουν ορμονική θεραπεία, μειώνεται η θνητότητα από καρδιαγγειακά κυρίως νοσήματα.

 

– Οι άντρες με ψηλαφητικά ευρήματα ευαισθησίας/μη-ευαισθησίας κάτω από τη θηλή/θηλαία άλω:

Συνηθέστερη αιτία είναι η γυναικομαστία. Ευαίσθητες θηλές μαστού συνήθως σε αγόρια εφηβικής ηλικίας.

 

– Ο καρκίνος μαστού σε άντρες είναι σχετικά ασυνήθιστος, αλλά στις περιπτώσεις, που εκδηλώνεται, εξελίσσεται συχνά πιο επιθετικά από ό,τι στις γυναίκες.

Αιτία της εκδήλωσης του ανδρικού καρκίνου μαστού αποτελούν συχνά τα υψηλά επίπεδα οιστρογόνων ως επακόλουθο, π.χ. τραυματισμών ήπατος, παχυσαρκίας, κατάχρησης αλκοόλ, θεραπείας καρκίνου προστάτη με οιστρογόνα, διαταραχή γεννητικών αδένων εξαιτίας συνδρόμου Klinefelter.

Η διερεύνηση περιλαμβάνει μαστογραφία + υπερηχογράφημα + βιοψία.

Η θεραπεία συνίσταται σε μαστεκτομή, καθώς και αντι-ορμονική θεραπεία, όταν διαπιστωθεί λεμφαδενική διασπορά.