Οσφυαλγία – Κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου, Ισχιαλγία

ICD-10 : M51 (= Κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου) | M54.3 (= Ισχιαλγία)

Ορισμός

Κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου:

Εκφύλιση ενός ενδορραχιαίου δίσκου με δημιουργία κήλης από το περιεχόμενο του δίσκου.

Ισχιαλγία:

Αντανάκλαση πόνου στην περιοχή, που νευρώνεται από το ισχιακό νεύρο.

Αιτίες

Η ισχιαλγία στο 95% των ατόμων προέρχεται από κήλη οσφυϊκού δίσκου.

Το νεύρο μπορεί επίσης να επηρεαστεί διαμέσου πίεσης από τους μυς (κυρίως τους ‘’εν τω βάθει’’ γλουτιαίους) και αντίστοιχα από τη χημική και φλεγμονώδη διαδικασία διαμέσου της διέγερσης από το υλικό, που διαφεύγει έξω από το μεσοσπονδύλιο δίσκο.

Συμπτώματα

Κατά κανόνα ισχυρός πόνος στην οσφύ με αντανάκλασή του κάτω από το γόνατο μετά από προσβολή του νευρικού τμήματος, ενδεχομένως σε συνδυασμό με νευρολογική επίδραση, όπως απώλεια αισθητικότητας και παρέσεις, συχνά σε νέους ασθενείς.

Αυξημένη πίεση κοιλιάς, όπως σε προσπάθεια στην αφόδευση/βήχα/φτέρνισμα προκαλεί αύξηση του πόνου σε κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου.

(Η κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου είναι συνηθισμένη ως ασυμπτωματικό εύρημα.)

Αντικειμενική εξέταση

Δυσκαμψία, χωλότητα, δυσχέρεια λήψης καθιστικής θέσης, έκπτωση κινητικότητας ΣΣ, δοκιμασία Lasègue (= ‘’Straight Leg Raising, SLR) θετική το μέγιστο 30^ο και αντανάκλαση του πόνου από το γόνατο και κάτω.

Η θετική δοκιμασία συνηγορεί για κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου.

Η αντανάκλαση του πόνου σε ανύψωση > 30^ο αποτελεί περισσότερο μη ειδικό εύρημα.

Αν ο πόνος γίνεται αισθητός μόνο στην οσφυϊκή μοίρα, τότε η δοκιμασία Lasègue είναι ψευδώς θετική.

Ο τόνος του πρωκτικού σφιγκτήρα μπορεί να έχει ελαττωθεί. Το διαγνωστικό επίπεδο βασίζεται στα νευρολογικά ευρήματα:

Σύνδρομο-Ο4:

Πόνος στη γλουτιαία χώρα προς τα κάτω στην εξωτερική επιφάνεια του γλουτού και την πρόσθια επιφάνεια της κνήμης, αδύναμο αντανακλαστικό επιγονατίδας και τετρακέφαλος, έκπτωση αισθητικότητας κατά μήκος της πρόσθιας επιφάνειας της κνήμης.

Σύνδρομο-Ο5:

Πόνος από την ιερή μοίρα στην οπίσθια επιφάνεια του μηρού και της φτέρνας, πάρεση μεγάλου δακτύλου, αδύναμη ραχιαία κάμψη του άκρου ποδιού, δυσχέρεια βάδισης στις φτέρνες, έκπτωση αισθητικότητας στη ραχιαία επιφάνεια του άκρου ποδιού και το μεγάλο δάκτυλο.

Σύνδρομο-Ι1:

Πόνος κατά μήκος της οπίσθιας επιφάνειας του μηρού και της εξωτερικής επιφάνειας της κνήμης, απουσία αντανακλαστικού Αχιλλείου, δυσχέρεια βάδισης στα δάκτυλα, έκπτωση αισθητικότητας στην εξωτερική επιφάνεια του άκρου ποδιού.

Διαφορική διάγνωση

Από οξεία οσφυαλγία, νόσο Bechterew, σύνδρομο piriformis (η αντανάκλαση των ‘’σημείων σκανδάλης’’ από τον απιοειδή μυ προκαλεί πόνο στην πρόσθια επιφάνεια του άκρου ποδιού, ενώ από τον μικρό γλουτιαίο προκαλεί πόνο στην οπίσθια επιφάνεια του κάτω άκρου και του άκρου ποδιού).

Χωλότητα, σπονδυλική στένωση, οστεοαρθρίτιδα μεσοσπονδυλικών αρθρώσεων οσφυϊκής μοίρας με αναφερόμενο πόνο, στένωση αορτικού διχασμού (προκαλεί πόνο/αίσθημα κόπωσης γλουτιαία και προς το πόδι – μερικές φορές μονόπλευρο), επίδραση της ιππουρίδας (ακράτεια κοπράνων /-αερίων /-ούρων, ίσως επίσχεση ούρων, έκπτωση αισθητικότητας περιπρωκτικά), έρπητας ζωστήρας, θρόμβωση, όγκος.

Διερεύνηση

Ψηλαφήστε τις σφύξεις των μηριαίων αρτηριών στις βουβωνικές πτυχές και περιφερικά στα κάτω άκρα/ άκρα πόδια, νευρολογική εκτίμηση, α/α, η ΜΤ προτιμότερη από την ΑΤ.

Το υπερηχογράφημα του απιοειδούς μυός μπορεί να αποκαλύψει επίδρασή του (σε αδύνατα άτομα).

Θεραπεία

Σε επίδραση στη λειτουργία της ουροδόχου κύστης ή του σφιγκτηριακού τόνου (με ταυτόχρονη αναισθησία ‘’τύπου περισκελίδας ιππέα’’ και ίσως αμφοτερόπλευρη ισχιαλγία = σύνδρομο ιππουρίδας) επείγουσα παραπομπή σε ορθοπαιδικό. Αιφνίδια εκδήλωση πάρεσης περονιαίου πρέπει να παραπέμπεται υπο-επειγόντως. Οι πόνοι μεσοσπονδύλιου δίσκου στις περισσότερες περιπτώσεις υποχωρούν αυτόματα, ενεργητική ξεκούραση με περιπάτους και ήπια κινησιοθεραπεία, αναλγητικά και/ή ΜΣΑΦ στο οξύ στάδιο, ενδεχομένως αργότερα προσθήκη φυσιοθεραπείας, αναρρωτική άδεια μέχρι και 2 εβδομάδες. Στη συνέχεια επανεκτίμηση, αν χρειάζεται και σε παραμονή των πόνων ΤΚΕ και ίσως παραπομπή για ακτινογραφία ΟΜΣΣ, πυέλου. Ισχυροί πόνοι, που δεν υποχωρούν σε ένα μήνα, πρέπει να αποτελούν αιτία παραπομπής σε ορθοπαιδική κλινική. Προς το παρόν δεν υπάρχει επιστημονική τεκμηρίωση ότι η εγχείρηση δρα θεραπευτικά. Η πρακτική, που ακολουθείται, είναι ότι εξετάζεται το ενδεχόμενο εγχείρησης μεσοσπονδύλιου δίσκου σε ισχιαλγία, που επιμένει (6-12 εβδομάδες) και είναι έντονη κάτω από την άρθρωση του γόνατου με θετική δοκιμασία Lasègue και παραμονή νευρολογικού ελλείμματος σε αντανακλαστικά/αισθητικότητα/κινητικότητα. Η ΜΤ ή η ΑΤ θα επιβεβαιώσει την επίδραση στη νευρική ρίζα στο ίδιο επίπεδο, που αντιστοιχεί στην κλινική εικόνα. Το αποτέλεσμα της εγχείρησης γίνεται βέλτιστο με λήψη μέτρων μέσα σε 3 μήνες. Σε συμπτώματα έντονα και μεγάλης χρονικής διάρκειας, όπου δεν έχει θέση η εγχείρηση, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο διέγερσης του νωτιαίου μυελού με εμφύτευση ηλεκτροδίων, τα οποία δρουν ικανοποιητικά κατά του πόνου. Τα οπιούχα αποτελούν καλή εναλλακτική λύση σε μακροχρόνιους ισχυρούς πόνους. Μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο χορήγησης ταπενταδόλης ακόμη και σε νευραλγία. Η ασυμπτωματική κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου συμβαίνει πολύ συχνά. Κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου με νευρολογικά συμπτώματα αποτελεί συχνά σημείο εκφυλιστικών αλλοιώσεων της σπονδυλικής στήλης. Ακόμη και αν επιτύχετε την καταστολή του πόνου, ο ασθενής πρέπει να είναι ενήμερος για τη σημασία της κατάλληλης τακτικής άσκησης. Η κατάλληλη αναβάθμιση του εργασιακού χώρου + υγιεινή της ράχης αποτελούν ένα σημαντικό μέρος της θεραπείας. Μην ξεχνάτε την αποστολή παραπομπής στο αντίστοιχο ιατρείο ιατρικής εργασίας. Στις περισσότερες περιπτώσεις οι πόνοι κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου θεραπεύονται με την πάροδο του χρόνου. Σε ατομικό αναμνηστικό μεγάλης χρονικής διάρκειας της νόσου, κήλης, που υποτροπιάζει, και ψυχοκοινωνικών προβλημάτων η πρόγνωση είναι χειρότερη. Τα αντανακλαστικά και η μυϊκή ισχύς δεν αποκαθίστανται πάντα. Ασθενείς, που έχουν εγχειριστεί ή έχουν αντιμετωπιστεί με φυσιοθεραπεία, χρειάζονται συχνά αναρρωτική άδεια διάρκειας 3-6 μηνών (ανάλογα με το επάγγελμα και τη θέση εργασίας). Φαρμακευτική αγωγή ΜΣΑΦ: Ιβουπροφαίνη | Nαπροξένη | Κετοπροφαίνη. Παρακεταμόλη. Ταπενταδόλη. Τραμαδόλη.