Ουρική αρθρίτιδα, Υπερουριχαιμία, Ποδάγρα

ICD-10 : Μ10

Ορισμός

Κατακρήμνιση κρυστάλλων ουρικού οξέος στις αρθρώσεις και τις εξωαρθρικές δομές, όπως θύλακοι και τενόντια έλυτρα, που συνεπάγονται μία άσηπτη επώδυνη αρθροθυλακίτιδα.

Αιτία

Η πρωτοπαθής ουρική αρθρίτιδα οφείλεται σε κληρονομική διαταραχή του μεταβολισμού του ουρικού οξέος.

Η δευτεροπαθής ουρική αρθρίτιδα μπορεί να προκληθεί από αυξημένη παραγωγή ουρικού οξέος:

Αλκοόλ, τροφές πλούσιες σε πουρίνες (τροφή από σπλάχνα, σκουμπρί), κυτταροστατικά, κατά πλάκας ψωρίαση, μυελοπολλαπλασιαστική διαταραχή, κακοήθης αναιμία.

Μειωμένη έκκριση ουρικού οξέος:

Συνήθως σε υπέρταση, από διουρητικά, ΑΣΟ (ακόμη και σε χαμηλή δόση), νεφρολιθίαση, διαβήτης τύπου-2, αλκοόλ.

Εκλυτικοί παράγοντες μπορεί να είναι το στρες, ο τραυματισμός (δεν είναι ασυνήθιστο τα συμπτώματα να εκδηλώνονται 3-4 μέρες μετεγχειρητικά), τροφές με υψηλά επίπεδα πουρινών, αφυδάτωση (μεταξύ άλλων σε χρήση σάουνας).

Συμπτώματα

Οξεία ουρική αρθρίτιδα:

Αιφνίδια έναρξη πόνου σε μία άρθρωση, η οποία κατά κανόνα ξεκινάει τη νύχτα.

Η άρθρωση είναι οιδηματώδης, παρουσιάζει κυανέρυθρη δυσχρωμία, αυξημένη θερμοκρασία.

Κατά κύριο λόγο αφορά την ΜΤΦ-άρθρωση του μεγάλου δακτύλου, αλλά μπορούν να προσβληθούν και άλλες αρθρώσεις (του γόνατου, του άκρου ποδιού, του αγκώνα, της πηχεοκαρπικής, του μεταταρσίου, των δακτύλων), ακόμη και οι εξωαρθρικές δομές, όπως θύλακοι και τενόντια έλυτρα.

Ανάμεσα στις κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας υπάρχουν μεσοδιαστήματα, στα οποία απουσιάζουν τα συμπτώματα.

Χρόνια ουρική αρθρίτιδα:

Κατακρήμνιση ουρικού οξέος μπορεί να προκαλέσει νεφρική ανεπάρκεια.

Συσσώρευση στην αρθρική μεμβράνη και τα περιαρθρικά μαλακά μόρια συνεπάγεται ‘’αρθραλγία’’ περίπου στο 10% των ασθενών ουρικής αρθρίτιδας.

Μερικές φορές τόφοι εναποτίθενται στα αυτιά, τα δάκτυλα των ποδιών, τα ρουθούνια ή το ωλέκρανο.

Σε ‘’σιωπηλή ουρική αρθρίτιδα’’ μπορεί να υπάρχουν τιμές ουρικού οξέος-ορ. 500-900 χωρίς συμπτώματα.

Αντικειμενική εξέταση

Τυπική κλινική εικόνα και εντόπιση, σύμφωνα με τα παραπάνω.

Διαφορική διάγνωση

Από οστεοαρθρίτιδα, αντιδραστική ή σηπτική αρθρίτιδα, πυροφωσφορική αρθροπάθεια, αποτιτανωμένη περιτενοντίτιδα, μυελοπολλαπλαστικά νοσήματα, ψωριασική αρθρίτιδα, παλίνδρομο ρευματισμό, αρθρίτιδα από μπορέλια.

Σε συμμετοχή της 1^ης ΜΤΦ-άρθρωσης: Βλαισός δάκτυλος, όπως και μεταταρσαλγία Morton.

Διερεύνηση

Συχνά το ουρικό οξύ-ορ. είναι αυξημένο (αλλά η ουρική αρθρίτιδα μπορεί να εκδηλωθεί, ακόμη και με φυσιολογικές τιμές ουρικού οξέος-ορ.).

Συχνότερα η ΤΚΕ και η CRP είναι υψηλές, λευκοκυττάρωση, ουδετεροφιλία και μερικές φορές αντιδραστική θρομβοκυττάρωση.

Στην ακτινογραφία μπορεί να εμφανιστούν με τυπική μορφή ‘’αποκόμματος εισιτηρίου’’ μετά από επαναλαμβανόμενες προσβολές.

Ίσως να χρειαστεί αρθρική παρακέντηση, στο υγρό της οποίας διαπιστώνονται κρύσταλλοι με μορφή βελόνας στη μικροσκοπική εξέταση.

Στην πράξη διενεργείται πολύ σπάνια, αφού συχνότερα η κλινική εικόνα είναι σαφής. Ίσως χρειαστεί βιοψία από τους τόφους.

Θεραπεία

Ως επείγουσα θεραπεία χορηγούνται ΜΣΑΦ σε υψηλή δόση, όσο πιο γρήγορα γίνεται μετά από τη νόσηση. Μετά από χορήγηση της μέγιστης δόσης για 4-7 ημέρες σταδιακά ελαττώνεται η δόση και διατηρείται μέχρι την υποχώρηση της ενόχλησης, κάτι το οποίο συνήθως παίρνει το μέγιστο 14 ημέρες. Όταν η χορήγηση ΜΣΑΦ αντενδείκνυται, χορηγείται κορτιζόνη από το στόμα ή διαφορετικά κολχικίνη. Η πρεδνιζολόνη χορηγείται σε δόση 30 mg την ημέρα για 5 ημέρες. Μία προσβολή μπορεί επίσης να υποχωρήσει με ένεση στεροειδούς με μορφή π.χ. 60 mg τριαμσινολόνης, η οποία μπορεί να επαναληφτεί μετά από 24-48 ώρες. Το κλασικό σκεύασμα σε οξεία προσβολή ουρικής αρθρίτιδας είναι η κολχικίνη, γνωστό από τα χρόνια της αρχαιότητας (ΠΡΟΣΟΧΗ, στενό θεραπευτικό εύρος! Απαιτείται μεγάλη προσοχή στη χορήγησή της). Συνταγογραφείται ως πρόχειρο σκεύασμα σε μορφή καψακίων των 0,5 mg. Η δοσολογία του είναι 1-2 καψάκια κάθε ώρα ή κάθε δύο ώρες, μέχρι να επιτευχτεί η υποχώρηση του πόνου ή μέχρι να εκδηλωθεί παρενέργεια από το ΓΕ/κό. Η μέγιστη δόση είναι 8 καψάκια/ 24ωρο. Η δράση του ξεκινάει ήδη από το πρώτο 24ωρο. Η δράση των ΜΣΑΦ, της κολχικίνης και των στεροειδών από το στόμα είναι ισοδύναμη. Μακροχρόνια θεραπεία: Άφθονη λήψη υγρών, τουλάχιστον 2 λίτρα/ημέρα. Επανεκτιμήστε την ανάγκη τυχόν χορήγησης διουρητικών! Αποφυγή της βρώσης εντοσθίων, σαρδέλας, αντζούγιας, μανιταριών, γλυκών αναψυκτικών, χυμών, ήπια κατανάλωση αλκοόλ, ενώ επίσης και το κρέας, το χοιρινό και τα πτηνά περιέχουν υψηλή συγκέντρωση πουρινών. Η αλλοπουρινόλη μειώνει την παραγωγή του ουρικού οξέος και πρέπει να χορηγείται μετά από επαναλαμβανόμενες προσβολές, οπότε ξεκινάτε με 100 mg/ημέρα με βαθμιαία αύξηση στα 300 mg/ημέρα (μέγιστη δόση 900 mg/ημέρα) μετά από 4 εβδομάδες. Μην ξεκινάτε τη θεραπεία κατά τη διάρκεια κρίσης (ουρικής αρθρίτιδας), που βρίσκεται σε εξέλιξη. Ο σκοπός είναι τιμή ουρικού οξέος-ορ. < 360 μmol/L. Σε έναρξη χορήγησης αλλοπουρινόλης μπορούν ταυτόχρονα να χορηγούνται ΜΣΑΦ για δύο εβδομάδες (διαφορετικά μπορεί προκληθεί νέα κρίση). Αν με τη μέγιστη δόση αλλοπουρινόλης δεν επιτυγχάνεται η τιμή-στόχος, συνιστάται προσθήκη σκευάσματος προβενεσίδης. Έχει δοθεί άδεια κυκλοφορίας στο Lesinurad, αλλά δεν έχει ένδειξη (201701) ως συμπληρωματική θεραπεία, όταν δεν έχει επιτευχτεί η τιμή-στόχος με μέγιστη δόση αλλοπουρινόλης. Υπάρχει ένδειξη για έναρξη θεραπείας ήδη από την πρώτη κρίση ουρικής αρθρίτιδας σε: Ηλικία < 40 ετών, ουρικό οξύ-ορ. > 480 μmol, τόφους, επίδραση στα οστά ορατή ακτινογραφικά, πολλαπλή συμμετοχή αρθρώσεων, νεφρολιθίαση, συννοσηρότητα (νεφρολιθίαση, υπέρταση, ισχαιμική καρδιοπάθεια, καρδιακή ανεπάρκεια). Η βιταμίνη-C σε δόση ≥ 500 mg/ημέρα (είτε διαμέσου κατανάλωσης φρούτων [εσπεριδοειδή, χυμώδεις μικροί καρποί, όπως φρούτα του δάσους] είτε διαμέσου ασκορβικού οξέος σε μορφή δισκίων) έχει διαπιστωθεί ότι μπορούν να μειώσουν το σύνολο των κρίσεων ουρικής αρθρίτιδας. Σε ασυμπτωματική υπερουριχαιμία κατά κανόνα δε χορηγείται θεραπεία. Ωστόσο σε διατήρηση ουρικού οξέος-ορ. > 480 μmol/L εξετάζεται το ενδεχόμενο θεραπευτικής αντιμετώπισης, ειδικά αν υπάρχει ιστορικό νεφρολιθίασης. Φαρμακευτική αγωγή Αλλοπουρινόλη. Κολχικίνη. ΜΣΑΦ. Προβενεσίδη. Στεροειδή: Πρεδνιζολόνη | Ακετονίδιο τριαμσινολόνης.