Παχυσαρκία, Υπερβολικό βάρος

ICD-10 : E66

Σύντομη Περίληψη της θεραπευτικής αγωγής:

* Λιγότερο φαγητό, περισσότερη κίνηση.

Ισχύει το αρνητικό ενεργειακό ισοζύγιο, ανεξάρτητα από τη μέθοδο! Εκτός από αυτό που προαναφέρθηκε, μόνιμο αποτέλεσμα προσφέρει μόνο η χειρουργική παχυσαρκίας.

* Φαρμακολογικώς το μοναδικό διαθέσιμο φάρμακο είναι η ορλιστάτη.

Στην πράξη το αποτέλεσμα, που προσφέρει, είναι μέτριο και αυτό διαρκεί μόνο, όσο χορηγείται το φάρμακο.

* Ελέγξτε την ΑΠ, τη γλυκόζη-πλ, τα λιπίδια, το βάρος, το ΔΜΣ, την περίμετρο μέσης/γλουτών.

* Δεν έχουν διαπιστωθεί οφέλη στην υγεία, όσο αφορά τη βαριά νοσηρότητα/θνητότητα από τη μείωση του βάρους μέτρια υπέρβαρων ατόμων (ΔΜΣ < 35).

Η σταθεροποίηση του βάρους αποτελεί την καλύτερη προφύλαξη.

* Τα πάρα πολύ υπέρβαρα/ παχύσαρκα άτομα (ΔΜΣ > 35) κερδίζουν σημαντικά οφέλη, όσο αφορά την υγεία τους, όπως καλύτερη διάθεση, μείωση των ενοχλήσεων από τις αρθρώσεις, μείωση της νοσηρότητας κτλ.

* Η χειρουργική της παχυσαρκίας αποτελεί τη μοναδική μέθοδο με τεκμηριωμένα διαρκές αποτέλεσμα.

Μπορεί κάποιος να τη σκεφτεί, όταν ο ΔΜΣ > 40 (> 35, όταν πρόκειται για διαβήτη τύπου 2), εφόσον δεν επιτυγχάνεται ικανοποιητικό αποτέλεσμα με άλλες μεθόδους.

Ορισμός

ΔΜΣ (δείκτης μάζας σώματος) = βάρος σε κιλά διά του ύψους σε μέτρα στο τετράγωνο (kg/ m²).

ΔΜΣ ≥ 40,0 = παχυσαρκία ΙΙΙ βαθμού.

ΔΜΣ 34,9-39,9 = παχυσαρκία ΙΙ βαθμού.

ΔΜΣ 30,0-34,9 = παχυσαρκία Ι βαθμού.

ΔΜΣ 25,0-29,9 = υπέρβαρος.

ΔΜΣ 18,5–24,9 = φυσιολογικό βάρος.

ΔΜΣ < 18,5 = λιποβαρής.

Πηλίκο περιμέτρου μέσης-γλουτών:

Υπέρβαρος σχετικά με άντρες > 1,0 και για γυναίκες > 0,85.

Ως περίμετρος των ισχίων υπολογίζεται η μεγαλύτερη περίμετρος γύρω από τους γλουτούς.

Το πηλίκο μέσης-γλουτών αποτελεί καλύτερο προγνωστικό παράγοντα καρδιαγγειακής νόσου από ό,τι ο ΔΜΣ.

Περιφέρεια μέσης (σε εκατοστά):

Όταν σε άντρες > 94, σε γυναίκες > 80, αυξάνεται ο κίνδυνος επιπλοκών, που σχετίζονται με την παχυσαρκία (π.χ. καρδιαγγειακή νόσος, ενδοκρινολογική νόσος). Άντρες > 102, γυναίκες > 88 εκ. εμφανίζουν πολύ αυξημένο κίνδυνο για τις επιπλοκές, που προαναφέρθηκαν και σχετίζονται με παχυσαρκία.

Η περιφέρεια μέσης μετριέται ως η περίμετρος στο μέσο ανάμεσα στο τμήμα των πλευρών, που προεξέχει περισσότερο και το ισχίο.

Αιτίες

Μόνο ορισμένες είναι γνωστές.

Συχνά υπάρχει γενετική προδιάθεση.

Οι συνήθειες της καθημερινής ζωής, κυρίως ό,τι αφορά το διατροφή και τις συνήθειες κίνησης και ένα διαρκές θετικό ενεργειακό ισοζύγιο.

Το πιο συνηθισμένο είναι το να τρώει κάποιος γρήγορα και να νιώθει αρκετά (παραπάνω) χορτάτος.

Τόσο η χρόνια έλλειψη ύπνου (διάρκεια ύπνου 5-6 ώρες/νύχτα), όσο και η χρόνια υπερυπνία (9-16 ώρες), προκαλούν ορμονικές μεταβολές με αυξημένο κίνδυνο απόκτησης υπερβολικού βάρους.

Ενεργοποίηση του άξονα-HPA (Hypothalamic Pituitary Adrenal), νόσος Cushing, υποθυρεοειδισμός, φάρμακα (βλέπε παρακάτω), πολυκυστικές ωοθήκες (PCO).

Η ενεργοποίηση του άξονα-HPA (υποθαλάμου – υπόφυσης – φλοιού επινεφριδίων) προκαλεί αυξημένη έκκριση κορτιζόλης εξαιτίας χρόνιου στρες ή κατάθλιψης.

Αυτό προκαλεί αυξημένο κίνδυνο κοιλιακής παχυσαρκίας με την επακόλουθη αντίσταση στην ινσουλίνη, διαβήτη τύπου-2, διαταραχές λιπιδίων, αυξημένη αρτηριακή πίεση κ.ά. (μεταβολικό σύνδρομο – βλέπε το αντίστοιχο υποκεφάλαιο).

Κατ’αυτόν τον τρόπο αυξάνεται ο κίνδυνος στεφανιαίας νόσου και ΑΕΕ, ενώ το κάπνισμα και το αλκοόλ λειτουργούν συνεργικά.

Η ανοσιακή άμυνα επηρεάζεται αρνητικά, κάτι το οποίο οδηγεί σε αυξημένη ευαισθησία στις λοιμώξεις και πιθανόν να συμβάλλει στην ανάπτυξη καρκίνου.

Φάρμακα, τα οποία μπορούν να προκαλέσουν παχυσαρκία είναι:

Τα νευροληπτικά (ειδικά σε υψηλές δόσεις), το λίθιο, πολλά αντικαταθλιπτικά (μεταξύ άλλων η μιρταζαπίνη), τα αντιεπιληπτικά, όπως η καρβαμαζεπίνη, η ινσουλίνη, η κορτιζόνη, τα οιστρογόνα (στα οποία συμπεριλαμβάνονται τα αντισυλληπτικά), η ταμοξιφαίνη, οι βήτα-αποκλειστές, τα αντιισταμινικά.

Διαφορική διάγνωση

Σύνδρομο Cushing.

Συμπτώματα

Δεν είναι απαραίτητο σύμπτωμα το υπερβολικό βάρος του ασθενή σύμφωνα με το ΔΜΣ, αλλά περίμετρος μέσης, που είναι μεγαλύτερη από την κανονική (βλέπε παραπάνω), η οποία με τη σειρά της αυξάνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών-επιπλοκών.

Υψηλή αρτηριακή πίεση και υψηλές τιμές λιπιδίων αίματος:

Υψηλή υπερθνητότητα, αν συγχρόνως συνυπάρχει ανθεκτικότητα στην ινσουλίνη και διαβήτης (βλέπε το υποκεφάλαιο Μεταβολικό σύνδρομο).

Αυξημένος κίνδυνος καρκίνου, χολολιθίαση, λιπώδες ήπαρ (αύξηση ALAT-ορ, γGT), ενοχλήσεις αρθρώσεων με βασικότερη την αρθρίτιδα του γόνατος, ακόμη και σε μέτρια υπερβολικό βάρος (< 10 kg).

Ουρική αρθρίτιδα (κυρίως σε άντρες).

Η αποφρακτική υπνική άπνοια εκδηλώνεται με πολύ μεγάλη συχνότητα (βλέπε το υποκεφάλαιο Ροχαλητό).

Δύσπνοια, οιδήματα ποδιών, κόπωση, αυξημένος κίνδυνος ΑΕΕ.

Άτομα, που είναι υπέρβαρα ή παχιά στη μέση ηλικία, διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο να αναπτύξουν Alzheimer – ή αγγειακή άνοια.

Το προσδόκιμο επιβίωσης μειώνεται προοδευτικά, όσο αυξάνεται ο ΔΜΣ. Η χειρουργική της παχυσαρκίας συνεπάγεται σαφώς μειωμένο κίνδυνο νόσησης από καρδιαγγειακή νόσο (έμφραγμα μυοκαρδίου, ΑΕΕ).

Η μείωση του κινδύνου συνδέεται με τα επίπεδα της ινσουλίνης πριν από την επέμβαση.

Από επιστημονική άποψη είναι άγνωστο, αν οι παράγοντες κινδύνου είναι το υπερβολικό βάρος από μόνο του ή οι παράμετροι, που συνδέονται μ’ αυτό (κακή φυσική κατάσταση, υψηλή ΑΠ, αποκλίσεις του μεταβολισμού).

Διερεύνηση

Ατομικό ιστορικό συνηθειών ζωής, κληρονομικότητα, βάρος, ΔΜΣ, περίμετρος μέσης, αρτηριακή πίεση, γλυκόζη-πλ, χοληστερόλη-ορ, HDL-ορ, LDL-ορ, τριγλυκερίδια-ορ, μικροπρωτεϊνουρία.

Ενδεχομένως να γίνει έλεγχος της ελεύθερης Τ4-ορού, της TSH-ορ. (το υπερβολικό βάρος του ασθενή σπάνια οφείλεται σε υποθυρεοειδισμό).

Ίσως χρειαστεί δοκιμασία ανοχής στη γλυκόζη, όπως επίσης τεστοστερόνη-ορ. (σε άντρες)- συχνά μειωμένη.

Ενδεχομένως έλεγχος 25-ΟΗ βιταμίνης D-ορ (η παχυσαρκία συνδέεται με χαμηλά επίπεδα βιταμίνης-D).

Για ασθενείς με ΔΜΣ > 30 και φυσιολογική γλυκόζη νηστείας-πλ να σκέφτεστε τη δοκιμασία δυσανεξίας στη γλυκόζη:

Ο ασθενής πίνει 75 gr γλυκόζης διαλυμένων σε 300 ml νερού, περιμένει 2 ώρες και στη συνέχεια γίνεται έλεγχος της γλυκόζης-πλ. Αν > 11 mmol/L [198 mg/dL], = επιδείνωση ανοχής στη γλυκόζη.

Θεραπεία

Ο πρωταρχικός σκοπός είναι η μειωμένη περιφέρεια κοιλίας και όχι μόνο η μείωση του ΔΜΣ. Συνοπτικά ο στόχος είναι η τακτική σωματική άσκηση και η μείωση της πρόσληψης ενέργειας/-φαγητού. Αποφυγή της ακινησίας σε καθιστή στάση για μεγάλα διαστήματα, όπως π.χ. σε εργασία γραφείου. Γι’ αυτό χρειάζονται τα σύντομα διαλείμματα με ‘‘τέντωμα των ποδιών’‘. Το μοναδικό εγκεκριμένο φάρμακο είναι η ορλιστάτη, η οποία προσφέρει μέτριο αποτέλεσμα σε σύγκριση με τις πρώτες οδηγίες, που αναφέρθηκαν πιο πάνω. Η ελάττωση ενός μέτρια υπερβολικού βάρους δεν έχει αποδειχτεί ότι οδηγεί σε μείωση της βαριάς νοσηρότητας και θνητότητας. ΔΜΣ γύρω στο 25-27 φαίνεται ότι είναι ο καλύτερος, όσο αφορά την αποφυγή του κινδύνου για πρόωρο θάνατο. Σε μέτρια υπέρβαρους συνιστάται η σταθεροποίηση του βάρους, αν κάτι τέτοιο δεν αντενδείκνυται εξαιτίας ιδιαίτερων ιατρικών λόγων (ενοχλήσεις αρθρώσεων, διαταραγμένη ψυχική υγεία κ.ά.). Όσοι είναι πάρα πολύ υπέρβαροι/παχύσαρκοι (ΔΜΣ > 35) έχουν να κερδίσουν πολλά οφέλη στο θέμα της υγείας με τη μορφή της βελτιωμένης διάθεσης, της μείωσης των ενοχλήσεων των αρθρώσεων, της μειωμένης νοσηρότητας κτλ. * Διατροφή: Η βασική αρχή είναι ότι η πρόσληψη ενέργειας πρέπει να είναι μικρότερη από την κατανάλωση ενέργειας (αρνητικό ισοζύγιο ενέργειας). Η διατροφή, με την οποία μειώνεται η ενέργεια, στηρίζεται κυρίως σε άπαχες, καθώς και πλούσιες σε φυτικές ίνες τροφές, οι οποίες είναι πολύ σημαντικές στη διατροφή. Η μείωση των λιπαρών τροφών και της γλυκόζης οδηγούν στην ελάττωση των επιπέδων γλυκόζης του αίματος και τη μείωση του βάρους. Έχει φανεί ότι η ταχεία και πολύ μεγάλη μείωση βάρους αυξάνει την πιθανότητα της μόνιμης διατήρησης του ελαττωμένου βάρους συγκριτικά με το αδυνάτισμα, που επιτυγχάνεται βραδέως και σταδιακά. Είναι καθοριστικής σημασίας για το αδυνάτισμα η πρόσληψη μικρών ποσοτήτων τροφής και οπωσδήποτε με αργό τρόπο. Συγχρόνως χρειάζεται η μείωση των κορεσμένων λιπών και η αποφυγή της ζάχαρης (αναψυκτικά, χυμοί, πολύ γάλα). Να προτιμάται η κατανάλωση πολλών λαχανικών και φρούτων. Ένα μεγάλο ποτήρι νερό πριν από το γεύμα έχει αποδειχτεί ότι αποτελεί φτηνό και αποτελεσματικό ‘‘μέσο αδυνατίσματος’‘. Οι διάφορες μέθοδοι αδυνατίσματος, που προτείνουν κατανάλωση διαφορετικών τροφών, είναι αποτελεσματικές, αν ακολουθούν την κοινή αρχή της πρόσληψης λιγότερης ενέργειας από όση καταναλώνει το άτομο! Η δίαιτα με μεγάλη περιεκτικότητα σε λιπαρά μπορεί να προσφέρει ταχεία μείωση βάρους, ωστόσο συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο αθηροσκλήρωσης κ.ά. Το μοντέλο του πιάτου αποτελεί ένα κλασικό βοηθητικό μέσο για τον υπολογισμό των μερίδων μεταξύ λαχανικών/βολβών λαχανικών, υδατανθράκων (πατάτες, ρύζι, ζυμαρικά και ψωμί), καθώς και πρωτεϊνών (κρέας, ψάρι, πτηνά, αυγά). Η προηγούμενη οδηγία ήταν η εξής: Το μισό πιάτο του φαγητού να γεμίζει με λαχανικά και βολβούς λαχανικών. Ένα τεταρτημόριο να αποτελείται από πρωτεῒνες και ένα τεταρτημόριο από τροφές πλούσιες σε υδατάνθρακες. Σήμερα έχει γίνει αποδεκτή η ανάγκη μείωσης της μερίδας των υδατανθράκων από την ποσότητα, που αναφέρθηκε παραπάνω. Τα φρούτα/οι καρποί δάσους συμπληρώνουν το γεύμα. Το ψωμί ολικής άλεσης μπορεί να προσφέρει το αίσθημα του κορεσμού συγκριτικά με το προηγούμενο λευκό ψωμί. Τα όσπρια περιέχουν τόσο πρωτεῒνη, όσο και φυτικές ίνες, και μπορούν επίσης να αυξήσουν το αίσθημα κορεσμού. Τα γλυκίσματα, τα γλυκά, η σοκολάτα, τα σνακς και άλλα τρόφιμα με πλούσια ενέργεια, που περιέχουν πολύ λίπος (ιδιαίτερα λίπη από το ζωικό βασίλειο και ανθεκτικά trans λιπαρά) και/ή ζάχαρη, περιορίζονται και συχνά οδηγούν σε γρήγορο αδυνάτισμα. Τα γλυκά ποτά με ζάχαρη έχει φανεί ότι δρουν αναποτελεσματικά στην επίτευξη του αισθήματος κορεσμού. Το αλκοόλ περιέχει πολύ ενέργεια και μπορεί να εμποδίσει το αδυνάτισμα. Η λήψη γεύματος σε τακτά χρονικά διαστήματα έχει διαπιστωθεί ότι βοηθάει στην πρόσληψη μέτριων ποσοτήτων ενέργειας σε καθημερινή βάση. Η καταγραφή από το ίδιο το άτομο των τροφών, που καταναλώνει και του βάρους σώματος, δηλαδή: 1. Το να σημειώνει ο ίδιος ο ασθενής τι τρώει και πίνει και 2. Να ζυγίζεται σε τακτά διαστήματα, έχει φανεί ότι αποτελούν δύο καθοριστικούς παράγοντες στη διατήρηση της μείωσης του βάρους. Ο διαιτολόγος μπορεί να προτείνει εξατομικευμένη διατροφική θεραπευτική αγωγή. Η διατροφή με χαμηλό Γλυκαιμικό Δείκτη (Μέθοδος - GI) αποτελεί ένα αμφιλεγόμενο μοντέλο αδυνατίσματος, το οποίο από μόνο του δεν έχει πετύχει να αποδείξει ότι μειώνει το βάρος. Ο καθοριστικός παράγοντας είναι η συνολική προσλαμβανόμενη ενέργεια. Πολλές πρωτεῒνες με λίγη ζάχαρη προσφέρουν χαμηλή πρόσληψη ενέργειας. Η μέθοδος - GI συνεπάγεται αποκλεισμό της ζάχαρης, όπως και την αντικατάσταση του λευκού ψωμιού, του ρυζιού και των ζυμαρικών με τροφές πλούσιες σε φυτικές ίνες. Φειδωλή κατανάλωση τυριών, γάλατος και ξηρών καρπών, μέτρια κατανάλωση φρούτων, καρπών δάσους, οσπρίων, πρωτεϊνών και φυτικών ελαίων και μεγάλη κατανάλωση λαχανικών. Δεν είναι γνωστά τα μακροχρόνια αποτελέσματα, όσο αφορά τη μέθοδο – GI. * Σωματική άσκηση: Ενήλικες: Τουλάχιστον 30 λεπτά φυσικής δραστηριότητας καθημερινά (150 kcal/ημέρα). Μπορεί να πραγματοποιηθεί και σε διαστήματα διάρκειας 10 λεπτών. Έχει αποδειχτεί ότι ελαττώνει τους παράγοντες κινδύνου, που σχετίζονται με παχυσαρκία. Φυσική δραστηριότητα μέτριας έντασης για 60-90 λεπτά ή μεγάλης έντασης για 30 λεπτά είναι καθοριστικής σημασίας για τη διατήρηση της μείωσης βάρους, που έχει επιτευχτεί. * Φαρμακευτική αγωγή: Χρειάζεται να συνδυάζεται πάντοτε με διατροφική θεραπευτική αγωγή, αυστηρά κριτήρια σύμφωνα με τον οδηγό φαρμάκων (FASS στη Σουηδία) και κατάλληλη παρακολούθηση. Η ορλιστάτη μειώνει την πρόσληψη λιπιδίων από το έντερο. Συνήθως το αδυνάτισμα διαρκεί μόνο τόσο, όσο διαρκεί και η θεραπευτική λήψη του. * Γνωσιακή θεραπεία. Έχει φανεί ότι η γνωσιακή θεραπεία μεγάλης χρονικής διάρκειας, όταν συνδυάζεται και με διατροφή/σωματική άσκηση, δρα συνεργικά. * Χειρουργική παχυσαρκίας: Η μοναδική μέθοδος με την οποία έχει αποδειχτεί ότι επιτυγχάνεται μόνιμη ελάττωση βάρους. Οι μέθοδοι, που εφαρμόζονται στη Σουηδία, είναι το γαστρικό bypass (GBP, που αποκαλείται επίσης και αναστόμωση-Roux-en-Y), κάθετη γαστροπλαστική (VBG / vertical banded gastroplasty) ή λαπαροσκοπική τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου (gastric band) / ρυθμιζόμενου γαστρικού δακτυλίου (adjustable gastric band). Συνιστάται μεταξύ άλλων σε διαβήτη τύπου-2 και υπέρβαρους με ΔΜΣ > 40. Αντένδειξη: Αλκοολισμός και/ή κατάχρηση φαρμακευτικών δισκίων, ενώ ορισμένες φορές ακόμη και ψυχικά και κοινωνικά αίτια. Η ελάττωση του βάρους είναι ιδιαίτερα σημαντική σε ασθενείς με διαβήτη τύπου-2, υπέρταση, μετά από ΑΕΕ ή διάφορα άλλα έντονα ιατρικά προβλήματα (π.χ. παθήσεις των αρθρώσεων, υπνική άπνοια, υπογονιμότητα, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση). Σε ασθενείς > 65 ετών ο κίνδυνος , που σχετίζεται με μέτρια υπερβολικό βάρος, είναι αρκετά μικρός. ΔΜΣ > 35 σε διαβητικούς, οι οποίοι δεν ανταποκρίνονται σε άλλη θεραπεία, καθώς και ΔΜΣ > 40 σε άλλους ασθενείς, αποτελούν λόγους, για να εξεταστεί το ενδεχομένο χειρουργικής αντιμετώπισης. Εμβάθυνση (ιδιαίτερα όσο αφορά την παιδική παχυσαρκία): http://argiriou.blogspot.com/2018/05/blog-post_15.html Φαρμακευτική αγωγή Ορλιστάτη.