Πνευμονία, Βρογχοπνευμονία

ICD-10 : J18

Ορισμός

Φλεγμονή του πνευμονικού παρεγχύματος.

Όταν είναι βακτηριδιακής αιτιολογίας, υπάρχει κατά κανόνα και συμμετοχή των βρόγχων και του υπεζωκότα.

Αιτία

Συχνότερα οφείλεται σε Streptococcus pneumoniae [1] και το Haemophilus influenzae.

Επίσης οφείλεται στο Mycoplasma (βλέπε το αντίστοιχο υποκεφάλαιο), οι πνευμονιόκοκκοι αποτελούν κατά μεγάλο μέρος αιτία πνευμονιών της πιο σοβαρής μορφής (οι οξυγονοσυγκολλητές υπερεκπροσωπούνται) σε Chlamydia psittaci, όπως και σε Chlamydia pneumoniae (TWAR) (βλέπε το αντίστοιχο υποκεφάλαιο).

Σπάνια αποτελεί αιτία η Legionella.

Σε υποτροπή:

Σκεφτείτε το άσθμα, τη ΧΑΠ, όγκους, ξένα σώματα, ανοσολογικό έλλειμμα, την κυστική ίνωση, δυσλειτουργία των κροσσών (του αναπνευστικού βλεννογόνου), το τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο, φυματίωση.

Συμπτώματα

Πυρετός, βήχας, δύσπνοια, πλευρικός θωρακικός πόνος, που σχετίζεται με την αναπνοή, ταχυκαρδία και ταχύπνοια, έντονη κόπωση, αίσθημα νόσησης.

Ηλικιωμένοι:

Συχνά ήπια συμπτωματολογία, ενώ μερικές φορές το μοναδικό σύμπτωμα είναι η γενική καταβολή.

Παιδιά:

Κυματοειδής πυρετός και επηρεασμένη γενική κατάσταση.

Μικρά παιδιά:

Συχνά προηγείται μία λοίμωξη του αναπνευστικού διάρκειας μερικών ημερών.

Μετά ακολουθεί υψηλός πυρετός αιφνίδιας έναρξης.

Μερικές φορές ξηρός βήχας, ρίγος και ταχεία αναπνοή.

Η προσβολή των κάτω πνευμονικών πεδίων εκδηλώνεται κάποιες φορές με κοιλιαλγία.

Αντικειμενική εξέταση

Επηρεασμένη γενική κατάσταση, ταχύπνοια (αναπνοές/min → >20/λεπτό σε ενήλικες), ταχυκαρδία (>120/λεπτό), ακροαστικά μονόπλευροι/ εστιακοί μη μουσικοί ρόγχοι ή κριγμοί και/ ή μειωμένο αναπνευστικό ψιθύρισμα.

Ωστόσο η διάγνωση δε βασίζεται στα ακροαστικά ευρήματα.

Ενδεχομένως να υπάρχει αμβλύτητα στην επίκρουση.

Κριτήρια [2] αναπνευστικής δυσχέρειας σε παιδιά με πνευμονία:

* Ταχύπνοια (αναπνοές/min)

Ηλικία 0-2 μηνών → > 60

Ηλικία 2-12 μηνών → > 50

Ηλικία 1-5 ετών → > 40

Ηλικία > ετών → 20.

* Δύσπνοια.

* Εισολκές μεσοπλευρίων, σφαγής.

* Αναπέταση ρινικών πτερυγίων.

* Γογγυσμός.

* Άπνοια.

* Επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης.

* Κορεσμός O2 → < 90%.

‘’Τα παραπάνω κριτήρια λαμβάνονται πάντα υπόψη, αλλά τα ευρήματα από την κλινική εξέταση και την ακρόαση του θώρακα δεν είναι πάντα διαγνωστικά [2]’’.

Η CRP ανευρίσκεται αυξημένη σε πνευμονιοκοκκική πνευμονία ( >50 mg/L), αλλά μπορεί να είναι φυσιολογική σε μυκοπλασματική πνευμονία (σε πρώιμο στάδιο της εξέλιξης παρόμοια με την πνευμονία). Το Chlamydophila (chlamydia) pneumoniae προκαλεί συνήθως μία ήπιας μορφής ’’άτυπη’’ πνευμονία με μέτριο πυρετό, φαρυγγίτιδα και λαρυγγίτιδα, παρατεταμένο υλακώδη βήχα και στην αποδρομή έντονη κόπωση.

(Βλέπε και τα υποκεφάλαια Μυκοπλασματική και Χλαμυδιακή πνευμονία).

Γενικά συστήνεται η διενέργεια παλμικής οξυμετρίας.

Σε όλα τα παιδιά με πνευμονία της κοινότητας και υποψία υποξαιμίας συστήνεται [2] οπωσδήποτε παλμική οξυμετρία, αφού από την τιμή της θα επηρεαστούν οι αποφάσεις για αγωγή εκτός ή εντός νοσοκομείου.

Διαφορική διάγνωση

Βρογχίτιδα (βήχας, σε γενικές γραμμές ο ασθενής δεν έχει επηρεαστεί με ή χωρίς συνοδό πυρετό και με ή δίχως βλεννώδη πτύελα, συχνά έγχρωμα, CRP <20 και μερικές φορές αμφοτερόπλευροι κριγμοί/μη μουσικοί ρόγχοι).

Διερεύνηση

Ιστορικό: Ταχεία νόσηση συνηγορεί υπέρ της πνευμονίας. Ποια είναι τα επιδημιολογικά δεδομένα; Προηγήθηκε ταξίδι στο εξωτερικό; Υπάρχουν υποκείμενα νοσήματα; Επαφή με πουλιά; CRP.

Δεν απαιτείται α/α θώρακα σε τυπική κλινική εικόνα.

Ακτινογραφία θώρακα να γίνεται σε πνευμονίες, που υποτροπιάζουν, καθώς και στις περιπτώσεις, στις οποίες οι εκδηλώσεις επιμένουν χρονικά.

Η διάγνωση του Chlamydia pneumoniae τίθεται πολύ σύντομα με PCR (Polymerase Chain Reaction, μέθοδο για την ταυτοποίηση του βακτηριδιακού DNA). Στον ορό οξείας φάσης και τον ορό από τη φάση ανάρρωσης ανευρίσκεται υψηλή IgM 2 εβδομάδες μετά την έναρξη της νόσου (όταν πρόκειται για πρωτολοίμωξη), ενώ μετέπειτα σε επαναλοίμωξη ανευρίσκεται υψηλή IgG.

Όσο αφορά τυχόν διερεύνηση για μυκόπλασμα, βλέπε το αντίστοιχο υποκεφάλαιο.

[1] Στην Ελλάδα η αντοχή στο Strept.pn. πλησιάζει το 40%

(Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και τη Θεραπεία των Λοιμώξεων, Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων, Αθήνα 2015).

[2] Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και τη Θεραπεία των Λοιμώξεων, Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων, Αθήνα 2015.

Θεραπεία

Ενήλικες [1]: Οι παράγοντες με βάση τους οποίους επιλέγεται το σκεύασμα, που θα χορηγηθεί είναι: Ι. Πιθανή λήψη αντιβιοτικών το τελευταίο 6μηνο (να αποφεύγονται αντιβιοτικά, που ανήκουν στην ίδια ομάδα με εκείνα που χορηγήθηκαν το τελευταίο 3μηνο, ανεξάρτητα από τη λοίμωξη για την οποία χορηγήθηκαν). ΙΙ. Πιθανό παθογόνο. ΙΙΙ. Βαρύτητα της συγκεκριμένης πνευμονίας. ΙV. Πιθανά νοσήματα, που συνυπάρχουν. Όταν το τελευταίο 3μηνο δε χορηγήθηκαν καθόλου αντιβιοτικά → Αμοξυκιλίνη +/- μακρολίδη (αζιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη). Όταν το τελευταίο 3μηνο χορηγήθηκαν αντιβιοτικά → Αμοξυκιλίνη +/- μακρολίδη ή ‘’αναπνευστική’’ (δηλαδή, που δρα στο αναπνευστικό) κινολόνη (μοξιφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη). Τα θεραπευτικά σχήματα, που αναφέρονται εδώ, χορηγούνται με τη σειρά, που παρατίθενται. Κάλυψη από τυχόν άτυπα μικρόβια (όπως π.χ. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae/TWAR, Legionella) προσφέρει η προσθήκη της μακρολίδης. ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ: Επειδή υπάρχει ανθεκτικότητα στον πνευμονιόκοκκο, καλό είναι να αποφεύγεται η χορήγηση κεφαλοσπορινών 1^ης και 2^ης γενιάς και κεφιξίμης 3^ης γενιάς. Αμινοπενικιλίνες Αμοξυκιλίνη 1g x4 για 7-10 ημέρες Αμοξυκιλίνη/κλαβουλανικό 2g x2 για 7-10 ημέρες. Νεότερες μακρολίδες Αζιθρομυκίνη 500 mg x1, για 5 ημέρες Κλαριθρομυκίνη 500 mg x1, για 7-10 ημέρες ή Κλαριθρομυκίνη μακράς δράσης 1000 mg x1, για 7-10 ημέρες. Κινολόνες ‘’αναπνευστικές’’ Λεβοφλοξασίνη 750 mg x1 για 7-10 ημέρες ή 500 mg x1 για 7-14 ημέρες Μοξιφλοξασίνη 400 mg x1 για 10 ημέρες. Καλό είναι να έχετε υπόψη σας και τα παρακάτω: Σε αλλεργία στην αμοξυκιλίνη ή σε θεραπευτική αστοχία μπορείτε να χορηγήσετε μακρολίδες. Σε ανεπαρκές αποτέλεσμα χορηγείται αμοξυκιλίνη/κλαβουλανικό ή μία κινολόνη. Επανέλεγχος μετά από περίπου 6 εβδομάδες. Σε επιμονή των συμπτωμάτων ζητήστε ακτινογραφία θώρακα. Να γίνεται πιο ενδελεχής/ συχνότερος έλεγχος σε καπνιστές και ηλικιωμένους. Πνευμονία, που υποτροπιάζει, αποτελεί ένδειξη για ακτινογραφία (μήπως πρόκειται για όγκο;), καθώς και για σπιρομέτρηση (είναι άσθμα; ΧΑΠ;). Μπορεί να γίνει προληπτικός εμβολιασμός κατά του πνευμονιοκόκκου. Ένας εμβολιασμός αρκεί, όταν δεν πρόκειται για ομάδα υψηλού κινδύνου – άτομα με σπληνεκτομή ή ανοσοκατεσταλμένα. Στις ομάδες αυτές ενδείκνυται αναμνηστική δόση πνευμονιοκοκκικού εμβολίου μετά από 5 χρόνια. Ιδιαίτερα σημαντικός είναι ο εμβολιασμός ηλικιωμένων (65+), ασθενών, που πάσχουν από καρδιαγγειακή νόσο. Τελευταία συζητείται ο εμβολιασμός συγκολλητών ως προληπτικής αγωγής. Παιδιά [2]: Σε πνευμονία: * Σε μικρά παιδιά (4μηνών – 4 ετών) με ήπια συμπτώματα και πιθανή ιογενή λοίμωξη δε χρειάζεται να χορηγούνται αντιβιοτικά. * Σε παιδιά < 5 ετών → 1ης εκλογής αμοξυκιλίνη. * Σε παιδιά ≥ 5 ετών → 1^ης εκλογής μακρολίδη. * Αν θεωρείται ως πιθανή αιτία ο πνευμονιόκοκκος (από το ιστορικό, τα κλινικά και τα ακτινολογικά ευρήματα), χορηγείται αμοξυκιλίνη ή πενικιλίνη ή αμοξυκιλίνη/κλαβουλανικό οξύ ή κλινδαμυκίνη. ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ: Καλό είναι να θυμάστε ότι αυξάνεται η αντοχή του πνευμονιοκόκκου στα αντιβιοτικά. Εμβάθυνση: http://www.loimoxeis.gr/ https://www.eof.gr/web/guest Επιλέξτε από το μενού > Ανθρώπινα, μετά > Ανακοινώσεις προς επαγγελματίες και τέλος > Έκδοση ΕΟΦ 2014 (06.05.2014).

Φαρμακευτική αγωγή

Αζιθρομυκίνη. Αμοξυκιλίνη. Αμοξυκιλίνη/Κλαβουλανικό οξύ. Κλαριθρομυκίνη. Λεβοφλοξασίνη. Μοξιφλοξασίνη. Εμβόλιa κατά του πνευμονιοκόκκου PREVENAR-13 ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ σχετικά με τη συγχορήγηση του Prevenar με αντιγριπικό εμβόλιο. PNEUMOVAX-23 Σχετικά με το PREVENAR-13 & PNEUMOVAX-23: Για άτομα ≥ 18 ετών συστήνεται εμβολιασμός εφάπαξ (μία φορά) με το PREVENAR-13. Aν είχε γίνει προηγουμένως εμβολιασμός με το PNEUMOVAX-23, θα πρέπει να έχει περάσει χρονικό διάστημα τουλάχιστον ενός έτους, ώστε να γίνει εμβολιασμός και με το PREVENAR-13, οπότε μετά δε χρειάζεται να επαναληφθεί. Το PREVENAR-13 μπορεί να συγχορηγηθεί με το αντιγριπικό εμβόλιο (βλέπε παραπάνω). [1] Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και τη Θεραπεία των Λοιμώξεων, Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων, Αθήνα 2015 [2] Οι λοιμώξεις στην πρωτοβάθμια περίθαλψη και η θεραπεία τους, ΕΟΦ, 2014.