Φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου, ΙΦΝΕ (IBD/ Inflammatory Bowel Diseases), Νόσος Crohn, Κολίτιδα, Ελκώδης κολίτιδα, Μικροσκοπική κολίτιδα

ICD-10 : K51

Ορισμός

Φλεγμονή της εντερικής μεμβράνης από το ορθό και σε βαθμό, που ποικίλλει κοντά στο κόλο και σε Crohn επιπλέον και ειλεός.

Οι ΙΦΝΕ (IBD) περιλαμβάνουν κυρίως διαγνώσεις με μακροσκοπικές κολίτιδες (νόσος Crohn και Ελκώδης κολίτιδα) και μικροσκοπικές κολίτιδες (Σ’ αυτές συμπεριλαμβάνονται και η κολλαγονώδης και αντίστοιχα η λεμφοκυτταρική κολίτιδα).

Αιτίες

Πολυπαραγοντική. Πιθανόν γενετική προδιάθεση, εξωγενείς παράγοντες (γίνεται έρευνα σχετικά με διάφορα βακτηρίδια και δίαιτες).

Η συχνότητα της ελκώδους κολίτιδας είναι αυξημένη σε μη-καπνιστές/ πρώην καπνιστές, η Crohn παρουσιάζεται με αυξημένη συχνότητα σε μανιώδεις καπνιστές.

Τα ΜΣΑΦ θεωρούνται ότι αποτελούν εκλυτικό παράγοντα υποτροπής.

Τα συγκεκριμένα νοσήματα εκδηλώνονται περισσότερο στον πρώτο κόσμο, παλαιότερα κυρίως στη Σκανδιναβία και τη βόρεια Αμερική, αλλά αυξάνονται τα ποσοστά της επίπτωσής τους στη νότια και κεντρική Ευρώπη.

Μπορούν να ξεκινήσουν σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά κατά κανόνα η Crohn ξεκινάει πριν από την ηλικία των 30-ετών, η ελκώδης κολίτιδα μεταξύ της ηλικίας των 20-40 ετών (ίσως να κορυφώνεται σε άντρες πάλι στην ηλικία περίπου των 60-70 ετών) και η μικροσκοπική κολίτιδα κυρίως σε γυναίκες μέσης ηλικίας.

Η αιτία στις περισσότερες περιπτώσεις μικροσκοπικής κολίτιδας είναι άγνωστη, αλλά θεωρείται ότι μπορεί να προκαλείται από φάρμακα, όπως ΜΣΑΦ, λανσοπραζόλη, ρανιτιδίνη, σιμβαστατίνη, SSRI, καρβαμαζεπίνη.

Συμπτώματα

Διάρροια με χαλαρά, αραιωμένα κόπρανα, με βλέννα και αναμιγμένο αίμα. Η έναρξη μπορεί να είναι οποιαδήποτε από αργή, αθόρυβη (κυρίως στην Crohn) μέχρι την οξεία έναρξη με έντονη επίδραση στη γενική κατάσταση.

Σε μεμονωμένη πρωκτίτιδα (φλεγμονή του ορθικού βλεννογόνου) μπορεί να υπάρχει δυσθεράπευτη δυσκοιλιότητα.

Επώδυνοι σπασμοί στον αριστερό λαγόνιο βόθρο (τεινεσμοί), οι οποίοι υποχωρούν μετά από την αφόδευση. Πυρετός, απώλεια βάρους, κόπωση.

Νοσηρές καταστάσεις, που σχετίζονται με τα φλεγμονώδη εντερικά νοσήματα, μπορεί να είναι βλάβες των οφθαλμών (ιρίτιδα, επισκληρίτιδα, ραγοειδίτιδα), των αρθρώσεων (αρθραλγίες, ιερολαγονίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα), του δέρματος (ψωρίαση, οζώδες ερύθημα), του ήπατος-χοληφόρων (πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα).

Αργότερα στην εξέλιξη της νόσου τα συρίγγια εκδηλώνονται συχνότερα σε ασθενείς με νόσο Crohn.

Η μικροσκοπική κολίτιδα παρουσιάζει κατά κανόνα πιο αθόρυβη πορεία με λιγότερες επιπλοκές. Κυρίως υδαρείς διάρροιες χωρίς κοιλιαλγίες.

Δεν είναι ασυνήθιστες οι ταυτόχρονες ενοχλήσεις από τις αρθρώσεις και η θυρεοειδίτιδα. Ούτε είναι ασυνήθιστη η ταυτόχρονη εκδήλωση κοιλιοκάκης και δυσαπορρόφησης χολικών αλάτων.

Συχνά χρειάζονται πολλά χρόνια από την έναρξη των συμπτωμάτων μέχρι τη διάγνωση.

Διαφορική διάγνωση

Σε αιφνίδια έναρξη σκεφτείτε τους λοιμώδεις παράγοντες, π.χ. καμπυλοβακτηρίδιο, σαλμονέλα, σιγκέλα, υερσίνια, κλωστηρίδια, EHEC.

Κακοήθεια, αιμορροῒδες, IBS, εκκολπωματίτιδα, κοιλιοκάκη (αυξημένος κίνδυνος μικροσκοπικής κολίτιδας), δυσανεξία στη λακτόζη, δυσαπορρόφηση χολικών οξέων.

Πρόκληση από φάρμακα (π.χ. αντιβιοτικά και ΜΣΑΦ).

Αντικειμενική εξέταση

Στην πρωκτο-/ορθοσκόπηση μπορεί να φανεί ένας βλεννογόνος, που αιμορραγεί εύκολα με κοκκιώδη υφή. Ίσως αναιμία. Ευαισθησία στον αριστερό λαγόνιο βόθρο, που εξαρτάται από την εντόπιση και σε Crohn ενδεχομένως ψηλαφητή σκληρία στο δεξιό λαγόνιο βόθρο.

Αν έχει επηρεαστεί η γενική κατάσταση με πυρετό, κοιλιαλγίες, ταχυκαρδία, αιματηρές διάρροιες, δυσφορία/ μυϊκή άμυνα στην ψηλάφηση της κοιλίας,

υπάρχει κίνδυνος κεραυνοβόλου κολίτιδας με τοξικό μεγάκολο/-διάτρηση.

Διερεύνηση

Οξεία έναρξη διάρροιας αποτελεί αιτία διερεύνησης με καλλιέργειες κοπράνων, στις οποίες συμπεριλαμβάνεται έλεγχος για κλωστηρίδια και αμοιβάδα/αυγά σκωλήκων.

Ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει Hb, TKE, CRP, λευκοκύτταρα, αιμοπετάλια, αλβουμίνη (λευκωματίνη), ηλεκτρολύτες, κρεατινίνη και calprotectin-κοπράνων.

Η τελευταία είναι μία πρωτεῒνη, που δεσμεύει το Ca (ασβέστιο) και αποτελεί δείκτη φλεγμονής του εντέρου.

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διαφοροποίηση ανάμεσα στη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου (IBD, στην οποία με τη συγκεκριμένη εξέταση μπορεί να γίνει παρακολούθηση της δραστηριότητας της νόσου) και το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου (IBS).

Τα φυσιολογικά όρια για ενήλικες είναι < 50 mg/kg. Τιμή μεταξύ 50-100 αποτελεί γκρίζα ζώνη και παρακολουθείται κλινικά. Τιμή > 100 χρειάζεται επιπλέον διερεύνηση.

Ορθο-/κολονοσκόπηση με λήψη βιοψίας.

Η Crohn εμφανίζεται με εικόνα πλακόστρωτου, αργότερα με ινώσεις και στενώσεις, καθώς και διατοιχωματικές αλλοιώσεις, μπορεί να εμφανίζει ανομοιογένεια με ενδιάμεσα τμήματα ελεύθερα βλαβών.

Η ελκώδης κολίτιδα εντοπίζεται κυρίως στο βλεννογόνιο χιτώνα και περισσότερο περιφερικά, στο 10% των περιπτώσεων η βλάβη είναι αρχικά ασαφής. Οι περισσότερες από τις περιπτώσεις, που αρχικά είναι αδιευκρίνιστες, φαίνεται ότι ανήκουν στην Crohn.

Η μικροσκοπική κολίτιδα παρουσιάζει κατά κανόνα μακροσκοπικά φυσιολογική εικόνα στην ενδοσκόπηση. Η διερεύνηση διενεργείται με πολλαπλές βιοψίες, με τις οποίες μπαίνει η διάγνωση. Με την ακτινογραφία του κόλου, την αξονική τομογραφία και τον υπέρηχο δε μπαίνει διάγνωση. Συχνά οι ασθενείς αυτοί διατηρούν φυσιολογική αιματολογική εικόνα παρά την ύπαρξη διάρροιας.

Είναι σημαντικό σε υποψία ΙΦΝΕ (IBD) να γίνει μία σύντομη επικοινωνία με γαστρεντερολόγο, ο οποίος κατευθύνει τη διερεύνηση και τη θεραπεία.

Θεραπεία

Ειδική θεραπεία από γαστρεντερολόγο ή θεραπεία σε συνεργασία μ’ αυτόν. * Ελκώδης κολίτιδα: Ήπιες προσβολές: Έναρξη χορήγησης ή αύξηση της δόσης του σκευάσματος 5-αμινοσαλικυλικό (π.χ. σουλφασαλαζίνη, μεσαλαζίνη) από το στόμα και με το πλεονέκτημα του συνδυασμού με ορθικό εναιώρημα/υπόθετο ή ως υπόθετο ή διαφορετικά ορθικό εναιώρημα σε πρωκτίτιδα. Οξείες προσβολές πρωκτίτιδας: Τοπική θεραπεία με 5-ΑΣΟ (σκεύασμα αμινοσαλικυλικού οξέος) από το ορθό με τη μορφή υποθέτου ή κατά προτίμηση ως ορθικό εναιώρημα/αφρό. Αν χρειαστεί, χορήγηση 5-ΑΣΟ από το στόμα. Τα κορτικοστεροειδή από το ορθό δεν είναι το ίδιο αποτελεσματικά, αλλά χρησιμοποιούνται κυρίως σε ανεπαρκή δράση του τοπικού 5-ΑΣΟ. Μέτρια σοβαρές προσβολές: Μέγιστη δόση σκευάσματος 5-ΑΣΟ με το πλεονέκτημα του συνδυασμού με ορθικό εναιώρημα. Γλυκοκορτικοειδή με τη μορφή της πρεδνιζολόνης 30-40 mg από το στόμα την ημέρα με σταδιακή μείωση της δόσης για διάρκεια 2-3 μηνών. Αν το αποτέλεσμα είναι ανεπαρκές, χορηγούνται γλυκοκορτικοειδή παρεντερικά. Σοβαρές προσβολές: (> 6 αιματηρές διάρροιες την ημέρα + επίδραση της γενικής κατάστασης). Απαιτείται εισαγωγή για περίθαλψη. Η θεραπεία περιλαμβάνει παρεντερική διατροφή, ενδοφλέβια χορήγηση γλυκοκορτικοειδών και υγρών/σίτισης. Ίσως αναστολείς-ΤΝF σε βαριές περιπτώσεις. Ίσως τεθεί το ερώτημα της ανάγκης χορήγησης ανοσοκατασταλτικής θεραπείας με τη μορφή της αζαθειοπρίνης. Προφύλαξη από υποτροπές: 5-ΑΣΟ (π.χ. σουλφασαλαζίνη, μεσαλαζίνη). Ενδεχομένως αναστολείς TNF σε δύσκολες περιπτώσεις. Οδηγίες διατροφής: Σωστή, αποτελούμενη από συνηθισμένα τρόφιμα, ίσως αποφυγή των γαλακτοκομικών προϊόντων σε σχέση με οξείες προσβολές. Χειρουργική θεραπεία: Σε ανεπαρκές αποτέλεσμα της φαρμακευτικής αγωγής κατά τη διάρκεια μιας οξείας ή μεγάλης διάρκειας προσβολής. Κίνδυνος ανάπτυξης κακοήθειας μετά από νόσηση διάρκειας μεγαλύτερης από 10 χρόνια. Παρακολούθηση με τακτικές ενδοσκοπικές εξετάσεις με λήψη βιοψίας. Σε δυσπλασία εξετάζεται το ενδεχόμενο κολεκτομής. Η αντιμετώπιση ασθενών με πρωκτίτιδα μπορεί να γίνει στην πρωτοβάθμια περίθαλψη στην ανάγκη με γρήγορη επικοινωνία με γαστρεντερολόγο σε ανεπάρκεια της θεραπείας. * Νόσος Crohn: Ήπιες προσβολές: 5-ΑΣΟ (σουλφασαλαζίνη), ενδεχομένως σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη (400 mg x 2) ή σιπροφλοξασίνη (500 mg x 2). Μέτρια σοβαρές προσβολές: Μέγιστη δόση σκευάσματος 5-ΑΣΟ με πλεονέκτημα, ότι μπορεί να χορηγηθεί σε συνδυασμό με ορθικό εναιώρημα. Γλυκοκορτικοειδή με τη μορφή της πρεδνιζολόνης 30-40 mg από το στόμα την ημέρα με σταδιακή μείωση της δόσης σε διάρκεια 2-3 μηνών. Σε αστοχία της θεραπείας χορηγούνται παρεντερικά γλυκοκορτικοειδή. Σοβαρές προσβολές: Παρεντερική διατροφή, ενδοφλέβια κορτικοστεροειδή με τη μορφή της βηταμεθαζόνης (εναλλακτικά βουδεσονίδης), ίσως αναστολέας-TNF. Μπορεί να τεθεί το ερώτημα για το αν χρειάζεται ανοσοκατασταλτική θεραπεία με τη μορφή της αζαθειοπρίνης. Προφύλαξη από υποτροπές με το ίδιο σκεύασμα. Χειρουργική θεραπεία: Κυρίως σε ανεπαρκές αποτέλεσμα από τη φαρμακευτική αγωγή και σε επιπλοκές της νόσου (συρίγγιο, απόστημα, στένωση, διάτρηση). Οι ενήλικες ασθενείς με νόσο Crohn σε φάση ύφεσης μπορούν να αντιμετωπιστούν στην πρωτοβάθμια βαθμίδα περίθαλψης. Ως ρουτίνα παρακολουθείται η ΤΚΕ, η CRP, τα επίπεδα σιδήρου, Β12 και φυλλικού. Προσοχή σε τυχόν οστεοπόρωση! * Μικροσκοπική κολίτιδα: Ανασκόπηση φαρμάκων ως πιθανών αιτιολογικών παραγόντων (βλέπε στις Αιτίες). Συμπτωματική αντιμετώπιση με χολεστυραμίνη και/ή λοπεραμίδη (χορήγηση ελεύθερα!). Ως θεραπεία με συνταγογράφηση από γαστρεντερολόγο μπορούν να χορηγούνται στεροειδή από το στόμα/από το ορθό με τη μορφή της βουδεσονίδης, προσφέρει ικανοποιητική ανακούφιση από τα συμπτώματα. Σύλλογοι ασθενών: http://www.crohnhellas.gr/ Φαρμακευτική αγωγή 5-ΑΣΟ Σουλφασαλαζίνη: Δισκία Salopyrine. Μεσαλαζίνη: Δισκία/ Κοκκία παρατεταμένης αποδέσμευσης/ Ορθικός αφρός/ Ορθικό εναιώρημα/ Υπόθετο. Αντιβιοτικά Μετρονιδαζόλη. Σιπροφλοξασίνη. Διάφορα Λοπεραμίδη: Δισκία/ Καψάκια. Χολεστυραμίνη: Questran σκόνη για πόσιμο εναιώρημα. Στεροειδή Βουδεσονίδη: Budenofalk ορθικός αφρός/καψάκια/φακελίσκοι | Cortiment δισκία. Πρεδνιζολόνη: Δισκία. Υδροκορτιζόνη: Ορθικός αφρός.