Έκζεμα – Ατοπικό έκζεμα, Ατοπική δερματίτιδα, Έκζεμα καμπτικών επιφανειών, Ατοπική χειμερινή δερματίτιδα άκρων ποδιών

ICD-10 : L20

Ορισμός

Το ατοπικό έκζεμα είναι μία χρόνια, κνησμώδης φλεγμονώδης δερματική νόσος, που μπορεί να σχετίζεται με άσθμα και/ή αλλεργικό συνάχι και με την οικογενή εκδήλωση αυτών των νοσημάτων, που χαρακτηρίζονται ατοπικά (άτομα με κληρονομική προδιάθεση να αντιδρούν με έντονη ανοσολογική απάντηση σε διάφορες συνήθεις ουσίες του εαρινού περιβάλλοντος).

Οι ατοπικοί εκδηλώνουν διαφορετικά συμπτώματα, όσο περνάει η ηλικία τους (βλέπε Συμπτώματα).

Αιτίες

Συνδυασμός κληρονομικότητας και περιβάλλοντος.

Το δέρμα παρουσιάζει μία ιδιοσυστατική προδιάθεση σε ξηρότητα, κνησμό και έκζεμα.

Η λειτουργία του φραγμού είναι μειωμένη ακόμη και σε οπτικά φυσιολογικό δέρμα.

Σε ορισμένα άτομα τα συμπτώματα εξαρτώνται επιπλέον και από μία ανισορροπία της ανοσολογικής άμυνας του σώματος με υπεραντίδραση στην ύπαρξη φυσικών και συνηθισμένων ουσιών.

Επιβαρυντικοί παράγοντες:

Κλιματολογικές συνθήκες:

Ψύχος, ξηρός αέρας και διακυμάνσεις της θερμοκρασίας.

Μηχανικοί παράγοντες:

Ερεθιστικές για το δέρμα ουσίες, μάλλινα ρούχα, ‘‘που τσιμπάνε’‘, ολοσυνθετικά υλικά ενδυμασίας μπορούν να το επιδεινώσουν, περιβάλλον με σκόνη, μηχανική τριβή του δέρματος.

Σκούπισμα:

Νερό, σαπούνι, απορρυπαντικά, καθαριστικά υλικά, καθώς και υπερβολικά συχνή κολύμβηση και ντους.

Η κολύμβηση σε πισίνα (με χλωριωμένο νερό) προκαλεί συνήθως επιδείνωση.

Στρες:

Ψυχικό στρες.

Κατά τη φυσική καταπόνηση με εφίδρωση εκλύεται συχνά κνησμός.

Λοίμωξη:

Τόσο οι εντοπισμένες λοιμώξεις (βακτήρια/μύκητες στο έκζεμα ή ιοί: Έρπης, μολυσματική τέρμινθος), καθώς και συστηματικές λοιμώξεις.

Σε ατοπικό έκζεμα το δέρμα συχνά αποικίζεται από χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο, ο οποίος εύκολα προκαλεί λοιμώξεις στο έκζεμα.

Αναπνευστικές αλλεργίες.

Οι αναπνευστικές αλλεργίες (ρινίτιδα, επιπεφυκίτιδα, άσθμα) επιδεινώνουν ακόμη και το ατοπικό έκζεμα.

Αερομεταφερόμενες ουσίες:

Γρασίδι, γύρη από δέντρα, πιτυρίδα από ζώα με τρίχωμα, ακάρεα και μούχλα μπορούν πιθανόν να επιδεινώσουν το έκζεμα.

Αλλεργία:

Η γνήσια τροφική αλλεργία ως παράγοντας, που συμμετέχει, αποκτά σημασία ιδιαίτερα σε νήπια και μικρά παιδιά με εκτεταμένο έκζεμα και πολύ ενοχλητικό κνησμό.

Συνήθως πρόκειται για αλλεργία κατά του αυγού, του γάλατος, του σιταριού και των ψαρικών.

Η αλλεργία στο γάλα αγελάδας συνήθως εξαφανίζεται κατά την προσχολική ηλικία, η αλλεργία στο αυγό στην ηλικία περίπου των 7-8 ετών, ενώ η αλλεργία στο ψάρι συνήθως διαρκεί σε ολόκληρη τη ζωή.

Τρόφιμα:

Σε μικρά παιδιά μπορεί να προκληθεί αλλεργία και έκζεμα από γάλα αγελάδας και αυγά.

Σε ενήλικες τα τρόφιμα εμπλέκονται σπάνια ή ποτέ.

Ωστόσο συνήθως τα εσπεριδοειδή, οι ντομάτες, τα δυνατά μπαχαρικά, οι φράουλες και τα οστρακοειδή μπορούν να δράσουν ως άτυποι παράγοντες κνησμού (όχι αλλεργικού).

Συμπτώματα

Απαραίτητη προϋπόθεση για το έκζεμα είναι να προκαλεί πολύ κνησμό, εντοπισμένο ή γενικευμένο κνησμό.

Συχνά υπάρχει διακύμανση του βαθμού έντασης.

Συνήθως επιδεινώνεται κατά τη διάρκεια του χειμερινού εξαμήνου.

Είναι τυπική η επέκταση, η οποία μεταβάλλεται με το χρόνο.

Βλέπε παρακάτω.

Στο δέρμα μπορεί να εμφανιστεί ‘‘λευκός δερμογραφισμός’‘ αγγειοσυστολή αντί για αγγειοδιαστολή σε εκδορά του δέρματος.

Στα περισσότερα άτομα η προσβολή συμβαίνει πριν από την ηλικία των 5 ετών.

Στους περισσότερους τα συμπτώματα υποχωρούν κατά τη διάρκεια της σχολικής ηλικίας.

Ωστόσο το δέρμα συνεχίζει να είναι ευαίσθητο και περίπου το 25% αναπτύσσει αργότερα στη ζωή του έκζεμα των χεριών.

Γι’ αυτό είναι σημαντικός ο επαγγελματικός προσανατολισμός στη διάρκεια της εφηβικής ηλικίας (αποφυγή εργασίας με υγρασία, βρωμιά ή ερεθιστική για το δέρμα).

Το ατοπικό έκζεμα μπορεί επιπλέον να προσβάλλει και ενήλικα άτομα.

Το ατοπικό έκζεμα στην παιδική ηλικία μπορεί να θεραπευτεί αυτόματα περίπου στην έναρξη του σχολείου, αλλά μπορεί επίσης να μεταπέσει σε αλλεργία σε γύρη-/τρίχωμα ζώων-/ακάρεα κατά την ανάπτυξη.

Μπορεί αργότερα να μεταπηδήσει σε άσθμα, καθώς και σταδιακά σε τροφική αλλεργία

(‘‘Αλλεργική Πορεία’‘, καθώς το άτομο αναπτύσσεται).

Αντικειμενική εξέταση

Η εντόπιση και η εμφάνιση του εκζέματος μεταβάλλεται κατά το χρόνο της ανάπτυξης:

Νήπια < 2 ετών:

Συνήθως ερυθρές, με ξηρή απολέπιση, μερικές φορές εξιδρωματικές βλάβες στα μάγουλα ή τον κορμό/τα άκρα (συνήθως στις εκτατικές επιφάνειες των άκρων).

Παιδιά σχολικής ηλικίας (2-12 ετών):

Ξηρές, υπερπλαστικές κηλίδες, που εντοπίζονται στις μεγάλες καμπτικές επιφάνειες (ιγνύο, καμπτική επιφάνεια αγκώνα, καρποί χεριών, σφυρά και καμπτικές επιφάνειες γλουτών), συνεχείς εκδορές, συχνά ξηρότητα και ωχρότητα περιστοματικά, ραγάδες στις γωνίες του στόματος, οίδημα και πάχυνση δέρματος (λειχηνοποίηση) γύρω από τους οφθαλμούς με μονή ή διπλή πτυχή του κάτω βλεφάρου είναι τυπική.

Νεαροί/ Ενήλικες:

Λειχηνοποίηση σε ορισμένες περιοχές (= πάχυνση δέρματος), συχνά έντονο έκζεμα στο πρόσωπο (βλέφαρα, γύρω από το στόμα και το μέτωπο), λαιμό, χέρια, δερματικές πτυχές, δέρμα τριχωτού κεφαλής, τάση για νευροδερματίτιδα.

Ορισμένα άτομα παρουσιάζουν σοβαρές, εκτεταμένες υποτροπές εκζέματος.

Ατοπικά χειμερινά άκρα πόδια:

Συνήθως στην ηλικία των 5-10 ετών.

Απολέπιση και δημιουργία σχισμών κυρίως στο μεγάλο δάκτυλο και την πρόσθια πελματιαία επιφάνεια κάτω από τις κεφαλές των μεταταρσίων, σπάνια κνησμός, συχνά πόνος από τις ραγάδες.

Στα περισσότερα άτομα παρουσιάζεται επιδείνωση στη χειμερινή περίοδο, όπως και σε εφίδρωση.

Διαφορική διάγνωση

Σμηγματορροϊκό έκζεμα (κυρίως σε νήπια).

Ψώρα (συνήθως πολλοί στην οικογένεια, μικροσκοπική επιβεβαίωση των ακάρεων της ψώρας).

Τριχοειδής κεράτωση (θυλακιώδεις εντοπισμένες ερυθρές βλατίδες κυρίως στις εκτατικές επιφάνειες του βραχιόνων, μερικές φορές στις παρειές και το μηρό.

Μπορεί να συνυπάρχει με ατοπικό έκζεμα).

Ψωρίαση (στις τυπικές περιπτώσεις περισσότερο σαφή όρια και με παχιά απολέπιση).

Έκζεμα εξ επαφής (σημαντική η διαφορική διάγνωση.

Συχνά συνυπάρχει με ατοπικό έκζεμα και επιδεινώνει το έκζεμα. Διερεύνηση με επιδερμική δοκιμασία).

Περιστοματική δερματίτιδα (απουσιάζει ο έντονος κνησμός, κυρίως σε ενήλικες).

Δερματομυκητίαση (ασυμμετρία, περιφερική δραστηριότητα, επιβεβαίωση με καλλιέργεια ή μικροσκόπηση).

Κοινή ιχθύωση (γενικά ξηροδερμία).

Διερεύνηση

Η διάγνωση στηρίζεται στην κλινική εικόνα και την κληρονομικότητα.

Η διάγνωση δε γίνεται από κάποιο μεμονωμένο εύρημα/στοιχείο του ιστορικού/ βιοχημικό δείκτη. Σ

ε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να είναι χρήσιμες η δοκιμασία RAST (προσδιορισμός ειδικής IgE του ορού), όπως και η αλλεργική δερματική δοκιμασία με νυγμό.

Αυτά χρησιμεύουν, όταν υπάρχει υποψία ότι το έκζεμα εκλύεται από αλλεργία (ιδιαίτερα σε μικρά παιδιά με έντονο έκζεμα και φτωχή απάντηση στη θεραπεία).

Όσο αφορά τους ενήλικες, σπάνια πρόκειται για αλλεργία τύπου-1 και γι’ αυτό η ανάγκη αλλεργικών δοκιμασιών εδώ είναι μικρή.

Σε ενήλικες τα επίπεδα-IgE συχνά είναι αυξημένα, αλλά είναι ασαφής η σχέση ανάμεσα σ’ αυτό και την ασθένεια.

Σε φτωχή θεραπευτική απάντηση να μπαίνει η υποψία, ότι αντί για ατοπικό έκζεμα πρόκειται για αλλεργία εξ επαφής (π.χ. από νικέλιο, αρωματικές ουσίες, σκευάσματα τοπικών θεραπειών, χρώμιο σε δερμάτινα γάντια) και να γίνεται παραπομπή για επιδερμική δοκιμασία (‘‘patch test’‘).

Υπάρχει και αλλεργία εξ επαφής από κορτικοστεροειδή ή ουσίες, που περιέχονται σε τοπικά αναισθητικά.

Παραπομπή σε παιδο-αλλεργιολόγο, αν εξετάζεται το ενδεχόμενο της αναγκαιότητας αποφυγής βασικών διατροφικών ουσιών.

Θεραπεία

Το ατοπικό έκζεμα δε θεραπεύεται, μπορεί όμως να επιτευχτεί ανακούφιση από τα συμπτώματα: Τοπικά στεροειδή: Δώστε επαρκείς πληροφορίες. Στο πρόσωπο χρησιμοποιούνται στεροειδή κατηγορίας Ι-ΙΙ για 2-3 εβδομάδες, μετά ακολουθεί σταδιακή μείωση, μέχρι η θεραπεία να γίνει διαλείπουσα, π.χ. κάποια/κάποιες φορές την εβδομάδα. Με ένα γραπτό χρονοδιάγραμμα επάλειψης, στο οποίο αναγράφονται η συχνότητα επάλειψης και τα ακριβή κατάλληλα διαστήματα σταδιακής μείωσης, αυξάνεται η συμμόρφωση (μπορείτε να το ζητήσετε από τις αντίστοιχες φαρμακευτικές εταιρείες). Για λεπτομέρειες σχετικά με τη στεροειδική θεραπεία βλέπε το υποκεφάλαιο ‘‘Θεραπεία εκζέματος’‘. Ως εναλλακτική λύση, αντί για τα στεροειδή, ιδιαίτερα στο πρόσωπο/τα βλέφαρα, εφαρμόζονται οι αναστολείς της καλσινευρίνης (βλέπε παρακάτω), των οποίων η δράση είναι εξαιρετική. Είναι σημαντική η βελτίωση της μειωμένης προστατευτικής λειτουργίας του δέρματος σε ξηροδερμία διαμέσου της καθημερινής εφαρμογής μαλακτικών σκευασμάτων. Αποφύγετε την αφυδάτωση! Τα μαλακτικά σκευάσματα εμποδίζουν την αυξημένη εξάτμιση του νερού και ξαναλιπαίνουν το ξηρό δέρμα. Υπάρχουν διαθέσιμα πολλά διαφορετικά μαλακτικά σκευάσματα. Ανάλογα με το επίπεδο λίπους διατίθενται στο εμπόριο πολλοί διαφορετικοί τύποι από τα οποία το πιο λιπαρό είναι η αλοιφή. Στη συνέχεια ακολουθούν σε πτωτική κλίμακα ως προς τη συγκέντρωση λίπους η λιπαρή κρέμα, η κρέμα και η λοσιόν (δερματικό γαλάκτωμα). Μπορεί να γίνει προσθήκη υδατοδεσμευτικών ουσιών, όπως η καρβαμίδη, η προπυλενογλυκόλη ή η γλυκερόλη. Τα παιδιά συχνά διαμαρτύρονται για καύσο κατά τη χρήση προϊόντων, που περιέχουν καρβαμίδη, αλλά συνήθως δεν υπάρχει πρόβλημα σε λοσιόν με 20% προπυλενογλυκόλη ή γλυκερόλη σε μία κρέμα. Διαφορετικά επιλέγονται μαλακτικά χωρίς πρόσθετα. Τα τελευταία είναι πολύ αποτελεσματικά σε άτομα με πολύ ξηρό, αλλά κολλώδες δέρμα. Καλή εναλλακτική λύση για πολλά άτομα μπορεί να είναι μία λοσιόν την ημέρα και μία κρέμα ή αλοιφή τη νύχτα. Να γίνεται χρήση αιθέριων ελαίων στο ντουζ! Γενικές οδηγίες: Το δέρμα να διατηρείται δροσερό, να αποφεύγεται η εφίδρωση. Το υπνοδωμάτιο να είναι δροσερό. Τα νύχια να κόβονται κοντά, ώστε να αποφεύγεται ο τραυματισμός του δέρματος κατά το ξύσιμο, και αντί γι’ αυτό να επιδιώκεται το τσίμπημα του δέρματος. Να επιλέγονται βαμβακερά ενδύματα, να αποφεύγονται τα μάλλινα! Να αποφεύγεται το κάπνισμα μέσα στο σπίτι. Δεν υπάρχουν στοιχεία ότι τα ζώα με τρίχωμα επιδεινώνουν το έκζεμα, που ήδη υπάρχει. Καλός εξαερισμός της κατοικίας, εύκολος καθαρισμός, αποφυγή αλογότριχων, πούπουλων, μαλλιού στα κλινοσκεπάσματα. Αν χρειαστεί, επικοινωνία με σύμβουλο για αλλεργίες σχετικά με τον καθαρισμό από αλλεργιογόνα, ενημέρωση του σχολείου, του παιδικού σταθμού. Είναι σημαντικός ο επαγγελματικός προσανατολισμός των νέων, αφού σε ατοπικά άτομα υπάρχει 3 φορές περισσότερος κίνδυνος για έκζεμα χεριών! Αποφυγή εργασιών με υγρασία/ συχνό πλύσιμο χεριών. Συνιστάται ‘‘σχολείο εκζέματος‘‘ σε δερματολογική κλινική. Να αποφεύγεται το στρες, όσο είναι εφικτό κάτι τέτοιο. Το επιμολυσμένο/ εξιδρωματικό έκζεμα μπορεί να αντιμετωπιστεί με ρεταπαμουλίνη (αν η συνολική επιφάνεια < 100 cm²). Μπορεί να εξεταστεί και το ενδεχόμενο τοπικής θεραπείας στεροειδών με αντιβιοτικό για σύντομο χρονικό διάστημα. Σε περισσότερο εκτεταμένη λοίμωξη χορηγείται θεραπευτικά αντιβιοτικό από το στόμα με τη μορφή κλοξακιλίνης και ως φάρμακο δεύτερης εκλογής κεφαδροξίλη. Σε αλλεργία στην πενικιλίνη [1] χορηγείται κλινδαμυκίνη. Διάρκεια θεραπείας 7 μέρες. Στα υγρά εκζέματα η υγρασία μπορεί να απομακρυνθεί με σταγόνες υπερμαγγανικού καλίου στο νερό της μπανιέρας για μερικές μέρες στη σειρά (οι σταγόνες, που απαιτούνται είναι τόσες, ώστε το νερό να γίνεται ερυθρό). Αναστολείς καλσινευρίνης: Χρησιμοποιούνται, όταν δεν επιτυγχάνεται το επιθυμητό αποτέλεσμα με κορτιζονούχο σκεύασμα. Είναι εγκεκριμένα για ενήλικες και παιδιά από την ηλικία των 2 ετών και άνω. Η κρέμα πιμεκρόλιμους χορηγείται σε ήπιο/ μέτριο ατοπικό έκζεμα, η αλοιφή τακρόλιμους σε μέτριο/ισχυρό. Σε ασθενείς με ικανοποιητική απάντηση στη χορήγηση τακρόλιμους κατά την οξεία αντιμετώπιση του εκζέματος, το σκεύασμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία συντήρησης μία φορά την ημέρα, δύο φορές την εβδομάδα, ώστε να παρεμποδιστεί μία νέα έξαρση του εκζέματος. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί και στο πρόσωπο/ βλέφαρα. Ταχεία αντικνησμώδης δράση. Δεν προκαλεί δερματική ατροφία. Η αλοιφή τακρόλιμους εφαρμόζεται 2 φορές την ημέρα για ίαση και μετά 2 φορές/ εβδομάδα μέχρι το μέγιστο ένα χρόνο. Αν μέσα σε 2-3 εβδομάδες δεν υπάρχει βελτίωση, εξετάζονται άλλες εναλλακτικές λύσεις. Διακοπή της θεραπείας στη διάρκεια των μηνών του καλοκαιριού. Δεν πρέπει να συνδυάζεται με UV-φωτοθεραπεία. Μία συνηθισμένη αρχική παρενέργεια, για την οποία πρέπει να ενημερώνεται ο ασθενής, είναι η αίσθηση καυσαλγίας μετά την εφαρμογή. UV-φωτοθεραπεία: Σε ανεπαρκές αποτέλεσμα της βασικής θεραπείας ακολουθεί θεραπευτική αντιμετώπιση διαμέσου δερματολόγου. 2-3 θεραπείες/εβδομάδα για διάρκεια μερικών μηνών. Συνήθως η έναρξη γίνεται, όταν έχει παρέλθει η οξεία φάση του εκζέματος. Συνηθίζεται η θεραπευτική αντιμετώπιση ολόκληρου του σώματος με φωτοθεραπεία, μερικές φορές χορηγείται ακόμη και στο πρόσωπο-χέρια. Η συστηματική θεραπεία διαμέσου δερματολόγου μπορεί να έχει θέση σε σοβαρές και ανθεκτικές στη θεραπεία ενοχλήσεις. Εξετάζεται η αναγκαιότητα χορήγησης συστηματικής θεραπείας με στεροειδή/ κυκλοσπορίνη/ αζαθειοπρίνη/ μεθοτρεξάτη κ.ά. Ατοπικά χειμερινά άκρα πόδια: Επαρκής εφαρμογή μαλακτικού, το οποίο περιέχει καρβαμίδη. Συχνή αλλαγή καλτσών (βαμβακερών), υποδήματα, στα οποία ο αέρας κυκλοφορεί ελεύθερα. Τα αντιισταμινικά δεν έχουν κατά κανόνα καμία θέση στη θεραπεία. Ωστόσο μπορεί να χρειαστεί η χορήγηση αντιισταμινικών για την καταπραϋντική τους δράση σε παιδιά τις νυχτερινές ώρες. Εμβάθυνση: http://www.allergy.org.gr/ http://www.eaaci.org/ Φαρμακευτική αγωγή Αναστολείς της καλσινευρίνης: Πιμεκρόλιμους | Τακρόλιμους μονοϋδρική. Κορτικοστεροειδή Κατηγ. Ι: Υδροκορτιζόνη. Κορτικοστεροειδή Κατηγ. ΙΙ: Κλομπεταζόνη βουτυρική. Κορτικοστεροειδή Κατηγ. ΙΙΙ: Βηταμεθαζόνη | Μομεταζόνη. Κορτικοστεροειδή + αντιβιοτικά: Βηταμεθαζόνη + Κλιοκινόλη | Φουσιδικό οξύ + Οξεική υδροκορτιζόνη. Μαλακτικά. Μαλακτικά χωρίς πρόσθετα χωρίς συνταγή. Ρεταπαμουλίνη. Υπερμαγγανικό κάλιο. Αντιβιοτικά Κεφαδροξίλη. Κλοξακιλίνη. [1] Στμ: Η αλλεργία στην πενικιλίνη μπορεί να υφεθεί μόνη της με την πάροδο του χρόνου. Τεύχος 47, ΛΟΙΜΩΞΗ (Έκδοση – Σύνταξη: Δρ.Ι.Θ.Καβαλιώτης, Παιδίατρος-Λοιμωξιολόγος).