Κατακλίσεις

ICD-10 : L89

Ορισμός

Εντοπισμένη βλάβη του δέρματος, που προκαλείται από διαταραχή της παροχής αίματος τοπικά.

Αιτίες

Συνήθως προξενείται από πίεση, ενέργεια μετατόπισης ή τριβή ή από συνδυασμό αυτών των παραγόντων.

Πίεση: Η φυσιολογική τριχοειδική πίεση είναι περίπου 30 mmHg. Πίεση μεγαλύτερη από αυτή οδηγεί σε απόφραξη και κάνει το περιβάλλον δέρμα υποξικό. Οι σταθερές επιφάνειες μπορούν να αυξήσουν την πίεση στο τριπλάσιο, από ό,τι απαιτείται για απόφραξη. Όσο περισσότερος είναι ο χρόνος παραμονής, τόσο μεγαλύτερος ο κίνδυνος τραυματισμού.

Σύρσιμο: Πρόκειται για μετατόπιση του δέρματος σε σχέση με τον υποκείμενο ιστό, π.χ. σε ημικαθιστή θέση ή σε σχέση με την μετακίνηση του ασθενή.

Τριβή: Τραυματισμός επιθηλίου σε σχέση με π.χ. μετακίνηση. Δέρμα, το οποίο έχει ερεθιστεί ή βραχεί, εξαιτίας ακράτειας, εφίδρωσης ή αφυδάτωσης, είναι εξαιρετικά ευαίσθητο.

Εκτός από μηχανικά αίτια υπάρχουν αρκετοί παράγοντες κινδύνου, οι οποίοι προετοιμάζουν την έναρξη της κατάκλισης: Μεγάλη ηλικία με επακόλουθη μείωση της περιεκτικότητας του δέρματος σε κολλαγόνο, κάπνισμα, τυχόν ακράτεια, μειωμένη κινητικότητα εξαιτίας νόσου, αναιμία με Hb < 90g/L, επώδυνες καταστάσεις ή καταστάσεις με μειωμένη αισθητικότητα, υποσιτισμός ή υπερβολική παχυσαρκία, κυκλοφορική ανεπάρκεια, κεντρικά ή περιφερικά (καρδιακή ανεπάρκεια με οίδημα, υπόταση, αθηροσκλήρωση, διαβήτης). Όλα αυτά αποτελούν παραδείγματα καταστάσεων, οι οποίες προδιαθέτουν για τη δημιουργία κατάκλισης.

Η θεραπεία με στεροειδή, αντιπηκτικά, σκευάσματα-ΜΣΑΦ, κυτταροστατικά μπορεί να αποτελέσει αφορμή δερματικών βλαβών και με αυτόν τον τρόπο να συμβάλλει στη δημιουργία κατάκλισης.

Αντικειμενική εξέταση

Ταξινόμηση σε τέσσερις βαθμούς:

Ι Ολόκληρο το δέρμα με τοπική ερυθρότητα, η οποία δεν γίνεται ωχρή με την πίεση.

ΙΙ Βλάβη επιθηλίου με φυσαλίδες, ρωγμές ή εκδορές του δέρματος.

ΙΙΙ Βλάβη όλων των στιβάδων του δέρματος μέχρι και τον υποδόριο ιστό, αλλά χωρίς βαθιά κοιλότητα έλκους.

IV Βλάβη όλων των στιβάδων του δέρματος με κοιλότητα έλκους, στην οποία συμμετέχουν και ιστοί, που βρίσκονται βαθύτερα, ακόμη και αρθρώσεις και οστό.

Συνηθισμένες εντοπίσεις είναι το ιερό οστό, οι φτέρνες, οι αγκώνες, οι λαγόνιες ακρολοφίες, τα ισχιακά κυρτώματα, οι αστράγαλοι, τα αυτιά, τα πτερύγια της μύτης, οι ώμοι, η γλουτιαία πτυχή, το ινίο, οι μέσα επιφάνειες των γονάτων, η ωμοπλάτη.

Διαφορική διάγνωση

Η κατάκλιση με αρχική εκδήλωση στα κάτω άκρα μπορεί μερικές φορές να συγχέεται με δευτεροπαθές έλκος εξαιτίας αρτηριακής/φλεβικής ανεπάρκειας, διαβήτη, κακοήθειας δέρματος ή αγγειίτιδας. Ωστόσο σημειώστε ότι αυτά τα νοσήματα αποτελούν προδιαθετικούς παράγοντες για το σχηματισμό κατακλίσεων!

Διερεύνηση

Έλεγχος για τυχόν υποκείμενους παράγοντες, που περιγράφονται παραπάνω στις Αιτίες.

Θεραπεία

Η θεραπεία ασθενών με κατάκλιση απαιτεί τη συνεργασία επαγγελματιών υγείας λόγω της συχνής πολυπαραγοντικής αιτιολογίας. Χρειάζεται η συμμετοχή τόσο γιατρού, νοσηλεύτριας, βοηθού νοσηλεύτριας, εργοθεραπευτή, φυσιοθεραπευτή, όσο και διαιτολόγου. Μεγάλο μέρος της αντιμετώπισης συμπεριλαμβάνει μέτρα πρόληψης και υποστήριξης: Κινητοποίηση, τεχνικές περίθαλψης, όπως σήκωμα και αλλαγή θέσης σώματος (‘‘πρόγραμμα-αλλαγών θέσης σώματος’‘ με εναλλαγή της παραμονής σε πλάγια θέση σε κλίση 30^ο κάθε δίωρο), σωστή προστασία σε ό,τι έχει σχέση με την ακράτεια, βοηθητικά μέσα για αποσυμφόρηση από την πίεση, όπως στρώμα, μαξιλάρια καθιστικής στάσης, υγιεινή, ανακούφιση από το άλγος και σίτιση (βλέπε τα υποκεφάλαια Σίτιση και Άλγος σε ηλικιωμένους στο παρόν κεφάλαιο). Καθαρισμός: Τήρηση κανόνων υγιεινής. Εφόσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις κατά περίπτωση, απαιτείται χρήση νερού βρύσης στη θερμοκρασία του σώματος. Στεγνώστε επιμελώς με καθαρά επιθέματα, ώστε να αποφευχτεί η βλάβη νεοσχηματιζόμενων κυττάρων. Εξαίρεση: Έλκη, τα οποία διεισδύουν σε άσηπτη κοιλότητα του σώματος ή βρίσκονται κοντά σε αρθρώσεις, καθαρίζονται με άσηπτες τεχνικές. Φροντίστε για την προστασία του δέρματος, που έχει βραχεί και των παρυφών του έλκους! Απομάκρυνση νεκρωμένων ιστών: Η απομάκρυνση των νεκρωμένων ιστών ενισχύει τις προϋποθέσεις της επούλωσης, ενώ ταυτόχρονα διευκολύνεται η επισκόπηση του έλκους και μειώνεται ο κίνδυνος της επιμόλυνσής του. Ο έλεγχος της πληγής μπορεί να γίνει με μηχανικό, χειρουργικό τρόπο και/ή με την τοποθέτηση ενός σφιχτού επιδέσμου, που διατηρεί υγρό το περιβάλλον. Αλλαγές πληγής: Τηρούνται οι βασικοί κανόνες υγιεινής. Χρειάζεται να επιλέγετε επίδεσμο, ο οποίος διατηρεί το περιβάλλον υγρό και δε χρειάζεται να αλλάζεται συχνά, γιατί μπορεί να τραυματίσει την κοίτη του έλκους. * Βαθμού Ι: Αποσυμφόρηση. Ενδεχομένως ημιδιαπερατή πλαστική μεμβράνη ή λεπτό υδροκολλοειδές επίθεμα. * Βαθμού ΙΙ: Αποσυμφόρηση. Λεπτό υδροκολλοειδές επίθεμα. Σε εκροή υγρού: Αλγηνικό επίθεμα ή αφρός πολυουρεθάνης (για έλκη κατάκλισης). * Βαθμού ΙΙΙ/IV: Ξηρή νέκρωση: Αποσυμφόρηση, ξηρό προστατευτικό επίθεμα. Υγρή νέκρωση: Αποσυμφόρηση. Ίσως χειρουργικός καθαρισμός. Υδροκολλοειδές/ υδρογέλη/ υδροϊνώδη. Έντονη έκκριση: Αλγηνικό ή υδροϊνώδη. Καθόλου νέκρωση: Αλγηνικό, πολυουρεθάνη ή υδροκολλοειδή. * Έλκη με βαθιές κοιλότητες: Αποσυμφόρηση. Υδρογέλη, αλγηνικό ή αφρός πολυουρεθάνης. * Μολυσμένα έλκη: Αλγηνικό επίθεμα. Ισχυρή δυσοσμία συνεπάγεται συχνά αναερόβια βακτηρίδια. Η δυσάρεστη οσμή καταπολεμάται με επίθεμα άνθρακα ή επίθεμα ιωδίου (ΠΡΟΣΟΧΗ στις αλλεργίες!). Εξετάστε το ενδεχόμενο συστημικής θεραπείας με αντιβιοτικά. (Βλέπε το υποκεφάλαιο Λοίμωξη πληγών στο κεφάλαιο των δερματικών νοσημάτων!) Η ανεπαρκής επούλωση συνήθως οφείλεται σε υποκείμενη οστεομυελίτιδα και αποτελεί αρμοδιότητα άλλου ειδικού! * Χειρουργική θεραπεία: Έχει θέση στην απομάκρυνση των νεκρώσεων, καθώς και στη μεταμόσχευση δέρματος, την πλαστική κρημνού ή στην οστεομυελίτιδα. Σίτιση: Αντιμετωπίστε τα χαμηλά επίπεδα λευκωμάτων ορού, ψευδαργύρου και τη σιδηροπενία. Μία ισορροπημένη διατροφή πλούσια σε πρωτεῒνες και βιταμίνη C βοηθάει την επούλωση του έλκους. Μπορείτε να δοκιμάσετε τη χορήγηση πόσιμων διατροφικών συμπληρωμάτων πλούσιων σε πρωτεῒνες, ΠΡΟΣΟΧΗ στη νεφρική λειτουργία του ασθενή! Ο καταβολισμός, που είναι αναγκαίος για την πρόσληψη του πρωτεϊνικού συμπληρώματος, απαιτεί ενέργεια, το οποίο συνεπάγεται ότι ο ασθενής ίσως χρειαστεί επιπλέον ενεργειακό συμπλήρωμα. Η τροφή μπορεί να εμπλουτιστεί με σκόνη από χυλό καλαμποκιού, μαγειρικό λίπος (μαργαρίνη), γαλακτοκομικά προϊόντα και αυγό, για να είναι πλούσια σε ενέργεια και περιεχόμενες πρωτεῒνες. Έτοιμα συμπληρώματα διατροφής και εμπλουτισμένα σκευάσματα μπορούν επίσης να χορηγηθούν διαμέσου γιατρού/ διαιτολόγου. Μπορεί να χρειαστεί η αύξηση του αριθμού των γευμάτων/24ωρο. Θεραπεία ελκών κατάκλισης στο τελευταίο στάδιο της ζωής: Η κατάκλιση αποτελεί ένα συνηθισμένο πρόβλημα σε ασθενείς τελικού σταδίου. Για τους συγγενείς η επίγνωση της ύπαρξης ή η θέα μίας κατάκλισης είναι συχνά μία τραυματική εμπειρία. Επομένως είναι σημαντική μία συζήτηση με τους συγγενείς και, αν είναι δυνατό, με τον ασθενή, για να γίνει ανάλυση των αναγκών του ασθενή και να τεθεί ένας υλοποιήσιμος στόχος, όσο αφορά την προφύλαξη και τη θεραπεία. Ο σκοπός δεν πρέπει να είναι η πρόληψη ή η θεραπεία ενός έλκους με οποιοδήποτε κόστος, αλλά αυτά να είναι, όσο το δυνατό, πιο υποφερτά για τον ασθενή. Οι συχνές αλλαγές της θέσης του ασθενή μπορεί να προκαλέσουν περισσότερη δυσφορία στον ασθενή από ό,τι η ίδια η κατάκλιση από μόνη της και το ίδιο ισχύει και για τις συχνές αλλαγές της πληγής. Γι’ αυτό είναι σημαντική η επιλογή του κατάλληλου επιθέματος, π.χ. σε έλκη με πολλές εκκρίσεις ή έντονη δυσοσμία. Φροντίδα επιμελούς ανακούφισης από τον πόνο! Φαρμακευτική αγωγή Αλγηνικό επίθεμα. Αφρός πολυουρεθάνης: Allevyn | Ligasano | Mepilex. Επίθεμα άνθρακα: Carboflex | Actisorb. Επίθεμα ιωδίου: Iodosorb. Επίθεμα λεπτό υδροκολλοειδές: Comfeel | Duoderm thin. Υδρογέλη: Duoderm | Intra-site | Suprasorb G. Υδροϊνώδες: Aquacel. Υδροκολλοειδές: Duoderm. Χείλη έλκους: Αλοιφή ψευδαργύρου.