Ρευματοειδής αρθρίτιδα, ΡΑ

ICD-10 : M06-P

Σύντομη περίληψη του υποκεφαλαίου:

* Υποψία ΡΑ μπαίνει σε επιμονή (>6 εβδομάδες) αρθρίτιδας με (χωρίς τις ΑΜΦ-αρθρώσεις) πρωινή δυσκαμψία.

* Διερεύνηση με κλινικό, όπως και εργαστηριακό έλεγχο, αρχικά με λήψη ΤΚΕ + CRP. Σε υψηλές τιμές αυτών των παραμέτρων επιπλέον έλεγχος πρωταρχικά με αντι-CCP + IgG, ρευματοειδή παράγοντα + ακτινογραφία.

* Γρήγορη εκτίμηση από ρευματολόγο σε υποψία ΡΑ, ενδεχομένως έναρξη χορήγησης ειδικών αντιρευματοειδών σκευασμάτων.

ΜΣΑΦ χορηγούνται το χρόνο αναμονής, που προηγείται της εκτίμησης του ρευματολόγου.

* Στην παρακολούθηση, που ακολουθεί επικέντρωση ακόμη και σε παράγοντες κινδύνου καρδιαγγειακών νοσημάτων (ΑΠ, λιπίδια, γλυκόζη-πλ. και κάπνισμα).

* Φυσιοθεραπεία και, όταν χρειάζεται, επικοινωνία με εργοθεραπευτή.

Ορισμός

Χρόνια νόσος, που χαρακτηρίζεται από πολυαρθρίτιδα, στην οποία οι φλεγμονές μπορούν με την πάροδο του χρόνου να οδηγήσουν σε καταστροφή αρθρώσεων με έκπτωση κινητικότητας και παραμορφώσεις.

Η εικόνα της νόσου περιλαμβάνει εξωαρθρικές βλάβες, όπως ρευματικά οζίδια, αγγειίτιδες, σκληρίτιδες και διόγκωση λεμφαδένων, που αποτελούν μέρος της συστημικής φύσης της.

Αιτία

Άγνωστη.

Αυτοάνοση διαδικασία.

Ο αρθρικός υμένας γίνεται οιδηματώδης και αναπτύσσεται μέσα στην άρθρωση, έτσι ώστε να επέρχεται καταστροφή του χόνδρου και του οστού (έλκη).

Αυξάνεται η παραγωγή αρθρικού υγρού, ο αρθρικός θύλακος και ο σύνδεσμος διατείνονται με αποτέλεσμα την αστάθεια της άρθρωσης.

Το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο ΡΑ.

Συμπτώματα

Οίδημα και ευαισθησία > 6 εβδομάδες κατά κανόνα σε περισσότερες από 1 αρθρώσεις, καθώς και διάφορα συμπτώματα, όπως πρωινή δυσκαμψία, οδηγούν σε υποψία της νόσου.

Πολυαρθρίτιδα με συμμετρική συμμετοχή μικρών αρθρώσεων (τενοντοελυτρίτιδες πηχεοκαρπικών και ΜΚΦ-, ΕΜΦ-, ΜΤΦ-αρθρώσεων αποτελούν τις συνηθέστερες αρθρώσεις, που προσβάλλονται κατά τη νέα νόσηση από ΡΑ, οι περιφερικές μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις δεν εμπλέκονται).

Πρωινή δυσκαμψία > 30 λεπτών αποτελεί τυπική εκδήλωση,

νυκτερινός πόνος,

συχνότερα σιωπηλή έναρξη με κόπωση, αίσθημα γενικευμένης νόσησης, υποπυρεξία.

Ορισμένες φορές μείωση βάρους, κεντρομόλος πορεία:

Αρχικά περιφερική συμμετοχή, η οποία βαθμηδόν προχωρεί προς το κέντρο.

Σιγά-σιγά παρουσιάζεται ωλένια απόκλιση του άκρου χεριού, σχηματισμός αντίχειρα του ράφτη, παραμόρφωση τύπου ‘’λαιμού κύκνου’’ στις ΜΚΦ- και ΕΜΦ-αρθρώσεις.

Σε επόμενο στάδιο μπορεί να προσβληθεί και η ΑΜΣΣ και να προκύψουν υπεξαρθρήματα κυρίως μεταξύ του άτλαντα και του οδόντα.

Προσοχή στον πολύ μεγάλο κίνδυνο σηπτικών αρθρίτιδων σε ρευματοπαθείς (αυξημένος 15 φορές).

Επιπλέον αυξημένος κίνδυνος σε ταυτόχρονη θεραπεία με ανοσοκατασταλτική θεραπεία, στην οποία συμπεριλαμβάνονται αναστολείς-TNF.

Εξωαρθρικές εκδηλώσεις:

Ρευματικά οζίδια σε περιοχές, όπου ασκείται πίεση, π.χ. στους αγκώνες και τα αντιβράχια, την ινιακή περιοχή και το ιερό οστό.

Δημιουργούν την αίσθηση ύπαρξης ‘’μπιζελιών’’ κάτω από το δέρμα.

Καρδιά:

Περικαρδίτιδα.

Πνεύμονες:

Πλευρίτιδα και διάμεση κυψελίτιδα, ίνωση.

Αγγεία:

Αγγειίτιδα (μικρά μαύρα στίγματα ως επακόλουθο γάγγραινας).

Οφθαλμοί:

Ξηρή κερατοεπιπεφυκίτιδα με αίσθημα άμμου, καυσαλγία και ερυθρότητα με βλεννώδη έκκριση από τα μάτια, σκληρίτιδες.

Διάφορες αιτίες:

Νευροπάθειες, δευτεροπαθές σύνδρομο Sjögren (βλέπε το αντίστοιχο κεφάλαιο), αμυλοείδωση, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα.

Συσχέτιση με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα, όπως αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, κοιλιοκάκη, ατροφική γαστρίτιδα, διαβήτη τύπου-1 κ.ά.

Ασθενείς με ΡΑ διατρέχουν σαφώς αυξημένο κίνδυνο να προσβληθούν από καρδιαγγειακό νόσημα, κυρίως ΑΕΕ και έμφραγμα μυοκαρδίου.

Αντικειμενική εξέταση

Εικόνα αρθρίτιδας, που επιμένει (> 6 εβδομάδες) με οίδημα, ευαισθησία, αύξηση θερμοκρασίας, πόνος στις κινήσεις και σε επόμενο στάδιο επίσης έκπτωση κινητικότητας και παραμορφώσεις.

Είναι συνηθισμένες οι τενοντοελυτρίτιδες και οι θυλακίτιδες, ρευματικά οζίδια.

Νωρίς στην εξέλιξη η διάγνωση είναι συχνά δύσκολη.

Ο Αμερικανικός + Ευρωπαϊκός οργανισμός ρευματολόγων αποδέχονται τα ακόλουθα διαγνωστικά κριτήρια:

Τουλάχιστον μία φλεγμαίνουσα άρθρωση. Ναι συνεχίστε

Άλλη διάγνωση, με την οποία να ερμηνεύονται τα ευρήματα. Αν Όχι συνεχίστε

Τυπικές βλάβες ΡΑ στην ακτινογραφία. Αν Ναι, η διάγνωση μπαίνει ήδη με τα μέχρι εδώ. Αν Όχι συνεχίστε παρακάτω

ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ (με ευαισθησία ή οίδημα):

1 μεγάλη άρθρωση: 0 βαθμοί
2-10 μεγάλες αρθρώσεις: 1 βαθμός
1-3 μικρές αρθρώσεις: 2 βαθμοί
4-10 μικρές αρθρώσεις: 3 βαθμοί
> 10 αρθρώσεις (τουλάχιστον 1 μικρή άρθρωση): 5 βαθμοί

ΟΡΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ:

Αρνητικός RF και αρνητικός anti-CCP: 0 βαθμοί
Χαμηλός θετικός τίτλος RF ή χαμηλός anti-CCP: 2 βαθμοί
Υψηλός θετικός τίτλος ή υψηλός θετικός τίτλος RF anti-CCP: 3 βαθμοί

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ:

Λιγότερο από 6 εβδομάδες: 0 βαθμοί
Περισσότερο από 6 εβδομάδες: 1 βαθμός

ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΟΞΕΙΑΣ ΦΑΣΗΣ:

Φυσιολογικές CRP και ΤΚΕ: 0 βαθμοί
Υψηλές CRP και ΤΚΕ: 1 βαθμός.

≥ 6 βαθμούς = ΡΑ ή άλλη παρόμοια επίμονη καταστροφική νόσος.

Ακόμη και με τυπικές ακτινογραφικές βλάβες μπαίνει η διάγνωση της ΡΑ.

Αν υπάρχει άλλη νόσος, με την οποία ερμηνεύονται τα συμπτώματα, φυσικά δεν έχει θέση η ΡΑ στη διάγνωση.

Σύμφωνα με τα συγκεκριμένα νέα κριτήρια η διάγνωση της ΡΑ μπορεί να μπει νωρίτερα.

Με αυτόν τον τρόπο μπορούν να χορηγηθούν νωρίτερα βιολογικά φάρμακα και να μειωθεί η καταστροφή των αρθρώσεων.

Σύμφωνα με τα προηγούμενα κριτήρια χρειαζόταν μία τεκμηριωμένη νόσηση, πριν να μπει η διάγνωση.

Διαφορική διάγνωση

Γενικευμένη οστεοαρθρίτιδα σε ηλικιωμένους, ψωριασική αρθρίτιδα σε νεότερα άτομα (συχνότερα θετική κληρονομικότητα, ασύμμετρη συμμετοχή αρθρώσεων συχνά με φλεγμονή των ΑΜΦ-αρθρώσεων, δακτυλίτιδες, ενθεσίτιδες, ενοχλήσεις σπονδυλικής στήλης, οροαρνητικότητα, βλάβες δέρματος και νυχιών, οι οποίες ορισμένες φορές μπορούν να εκδηλωθούν για πρώτη φορά μετά από τις αρθρίτιδες).

ΣΕΛ (ήπια πολυαρθρίτιδα, συμμετοχή δέρματος με ερύθημα ‘’σαν πεταλούδα’’, δισκοειδής λύκος και μερικές φορές γυροειδής αλωπεκία, άλλες παθήσεις των μαλακών μορίων, όπως νεφρίτιδα, τενοντοελυτρίτιδα, ορογονίτιδα).

Κρυσταλλική αρθρίτιδα, υπερουριχαιμία/ ουρική αρθρίτιδα, αντιδραστική αρθρίτιδα (ολιγοαρθρίτιδα στις μεγάλες/ μέτρια μεγάλες αρθρώσεις), αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα (φυγόκεντρη επέκταση των συμπτωμάτων, περιφερικές ασύμμετρες αρθρίτιδες, πόνος σπονδυλικής στήλης λόγω ιερολαγονίτιδας ή σπονδυλίτιδας), ρευματική πολυμυαλγία, παλίνδρομος ρευματισμός, σύνδρομο Ehlers–Danlos (υπερευλυγισία αρθρώσεων, αρθραλγίες), υποθυρεοεδισμός (μερικές φορές προκαλεί αρθραλγία), αιμοχρωμάτωση (μπορεί να προκαλέσει πολυαρθρίτιδες).

Γενικά ισχύουν τα παρακάτω:

Αρθρίτιδα γόνατου:

Σκεφτείτε κυρίως τη μπορέλια (αρθρίτιδα Lyme- συχνά μεταναστευτική), την ψευδοουρική αρθρίτιδα, την αντιδραστική αρθρίτιδα.

Αρθρίτιδα ισχίου:

Σκεφτείτε κυρίως την αντιδραστική αρθρίτιδα.

Αρθρίτιδα ποδοκνημικών:

Σκεφτείτε κυρίως τη ΡΑ, τη σαρκοείδωση.

Αμφοτερόπλευρες αρθρίτιδες.

Αρθρίτιδα 1^ης ΜΤΦ – άρθρωσης:

Σκεφτείτε κυρίως την ουρική αρθρίτιδα.

Ορισμένες φορές ακόμη και στο μετατάρσιο, την άρθρωση του γόνατου/-την πηχεοκαρπική/-την ποδοκνημική.

Αρθρίτιδα άρθρωσης ώμου:

Σκεφτείτε κυρίως την αντιδραστική αρθρίτιδα, την αρθρίτιδα Lyme.

Αρθρίτιδα άρθρωσης αγκώνα:

Σκεφτείτε κυρίως την αρθρίτιδα Lyme (συχνά μεταναστευτική).

Πολυαρθρίτιδες:

Σκεφτείτε κυρίως την ηπατίτιδα C, την ΙΦΝΕ (IBD).

Να έχετε πάντα τη σηπτική αρθρίτιδα ως πιθανή διαφορική διάγνωση.

Διερεύνηση

Ιστορικό, σωματική εξέταση, εξέταση αρθρώσεων (κυρίως των περιφερικών μικρών αρθρώσεων, γενική εκτίμηση του επιπέδου κινητικότητας, στην οποία συμπεριλαμβάνεται και η πρωινή δυσκαμψία).

Με τον έλεγχο μεμονωμένων εργαστηριακών παραμέτρων μπορεί να επιβεβαιωθεί ή να αποκλειστεί η διάγνωση.

Ανασκόπηση των παραμέτρων σύμφωνα με την αντικειμενική εξέταση παραπάνω.

Εργαστηριακός έλεγχος:

Ξεκινήστε με την ΤΚΕ και τη CRP.

Η ΤΚΕ συχνότερα είναι περισσότερο αυξημένη από τα 30 mm, αλλά υπάρχει και ΡΑ με φυσιολογική ΤΚΕ. Η CRP συχνά εμφανίζει αύξηση πρώιμα στη διάρκεια της προσβολής.

Αν οι παράμετροι φλεγμονής είναι φυσιολογικές, περιμένετε για το αποτέλεσμα επιπλέον εξετάσεων, επανεκτίμηση.

Σε διατήρηση της υποψίας γίνεται έλεγχος anti-CCP (αντισώματα έναντι του κυκλικού κιτρουλλινιωμένου πεπτιδίου) και IgM-RF.

Μία θετική δοκιμασία σε άτυπες αρθρίτιδες προμηνύει κατά κανόνα επερχόμενη ΡΑ.

Σε ΡΑ γίνεται έλεγχος Hb (μειωμένη), λευκοκυττάρων (συχνότερα φυσιολογικά), αιμοπετάλια (συχνά αυξημένα), κρεατινίνη-ορ, ASAT/ ALAT, γλυκόζη/λεύκωμα-ούρ, ίσως TSH /-ελεύθερη Τ4-ορ (υπάρχει υψηλή συσχέτιση της ΡΑ με θυρεοειδικά νοσήματα, τα οποία μπορούν επίσης να προκαλέσουν αρθραλγία).

ΑΝΑ (αποκαλύπτουν τον ΣΕΛ κ.ά. διαγνώσεις), μεμονωμένο θετικό αποτέλεσμα στο 1/160 σχεδόν δεν έχει καμία διαγνωστική αξία.

Γίνεται εκτίμηση μαζί με την κλινική εικόνα, όπως την ύπαρξη πυρετού, συμμετοχής του δέρματος και των εσωτερικών οργάνων κτλ.

Έλεγχος κρεατινίνης-ορ + eGFR σε υποψία μειωμένης νεφρικής λειτουργίας πριν από την έναρξη χορήγησης ΜΣΑΦ/ κοξιμπών.

Η ΡΑ σε άντρες συνδέεται με χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης-ορ, εργαστηριακός έλεγχος;

Ακτινολογικός έλεγχος:

Ακτινογραφία άκρων χεριών, πηχεοκαρπικών, του πρόσθιου τμήματος των άκρων ποδιών.

Ακτινογραφία του πρόσθιου τμήματος των άκρων ποδιών ενδείκνυται ακόμη και σε απουσία συμπτωμάτων από τα άκρα πόδια, γιατί τα πρώτα ακτινογραφικά ευρήματα σε ΡΑ συχνά παρουσιάζονται σε ΜΤΦ-άρθρωση (κυρίως 5^η).

Ρωτήστε σχετικά με πληγές, περιαρθρική επασβέστωση (που προμηνύει έλκη), μειωμένο αρθρικό διάστημα.

Η ακτινογραφική απεικόνιση των βλαβών είναι ορατή αρχικά 6 μήνες μετά από την έναρξη της νόσου, αλλά μπορεί να καθυστερήσει μέχρι 2 έτη.

Πάντα είναι χρήσιμο να υπάρχει μία αρχική ακτινογραφική εικόνα.

Μετά από μακροχρόνια εξέλιξη μπορεί να χρειάζεται να γίνει ακτινογραφία στην ΑΜΣΣ για τη διαπίστωση τυχόν διάστασης μεταξύ άτλαντα-οδόντος.

Κινητικότητα πάνω από 5 mm θεωρείται παθολογική.

Αξονική μετατόπιση του οδόντος στην κατεύθυνση του κρανιακού βόθρου θεωρείται παθολογική.

Η ιατρική εξέταση είναι σημαντική πριν από τη φυσιοθεραπευτική αντιμετώπιση.

Θεραπεία

Φαρμακολογική: Ασθενής με νεοεμφανιζόμενη ή υποψία ΡΑ πρέπει να παραπέμπεται το συντομότερο σε ρευματολόγο. Με αυτόν τον τρόπο προσφέρεται η δυνατότητα γρήγορης έναρξης της θεραπείας σύμφωνα με τα παρακάτω. Θετικός ορολογικός έλεγχος, πολυαρθρίτιδα και αντίστοιχα πληγές νωρίς στην εξέλιξη αποτελούν δυσμενείς προγνωστικούς παράγοντες. Κατά το χρόνο αναμονής της εκτίμησης από ρευματολόγο χορηγούνται ΜΣΑΦ. Σε αστοχία της θεραπείας μπορούν να χορηγηθούν ΜΣΑΦ άλλης χημικής κατηγορίας, ίσως αναστολείς COX-2 (εξετάζεται το ενδεχόμενο χορήγησής τους μεταξύ άλλων σε ύπαρξη έλκους πριν στο ιστορικό). Στην ανάγκη μπορείτε να δοκιμάσετε τη συνδυασμένη χορήγηση ΜΣΑΦ με παρακεταμόλη ή τραμαδόλη (όχι σε ηλικιωμένους). Τοπικές ενέσεις στεροειδών μπορούν στην ανάγκη να αποτελέσουν χρήσιμο συμπλήρωμα, ενδεχομένως να προστατεύουν τον αρθρικό χόνδρο. Η σουλφασαλαζίνη ή σκευάσματα χλωροκίνης μπορούν να αποτελέσουν εναλλακτικές λύσεις σε ανεπαρκή δράση των ΜΣΑΦ. Ο ρευματολόγος εξετάζει το ενδεχόμενο έγκαιρης έναρξης χορήγησης των DMARD (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs) με υποκατηγορίες κυτταροστατικών (π.χ. μεθοτρεξάτης), σκευασμάτων χρυσού, ανοσοκατασταλτικών σκευασμάτων, ανθελονοσιακών σκευάσματων και βιολογικών παραγόντων, όπως αναστολείς-TNF και Τ-ρυθμιστικών κυττάρων. Οι βιολογικοί παράγοντες συχνά συνδυάζονται με μεθοτρεξάτη (DMARDs). Το αποτέλεσμα των μη-βιολογικών (ή κλασικών) DMARD συνήθως εκδηλώνεται αργά και αφορά τόσο την ανακούφιση από τα συμπτώματα, όσο και την αναστολή της καταστροφής. Κατά την αναμονή της δράσης τους χορηγούνται ορισμένες φορές γλυκοκορτικοειδή. ΠΡΟΣΟΧΗ, σε ασθενείς, στους οποίους χορηγούνται DMARDs! Τα σκευάσματα αυτά, καθώς και οι βιολογικοί παράγοντες (βιολογικά τροποποιητικά της νόσου αντιρευματικά φάρμακα), μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο λοιμώξεων (καθώς εξελίσσεται η λοίμωξη, χαρακτηρίζεται από κλινική εικόνα, που παραπέμπει σε άτυπη λοίμωξη). Επομένως, αν ασθενείς, που λαμβάνουν τα παραπάνω, προσβληθούν από λοίμωξη, η οποία απαιτεί θεραπευτική αγωγή, πρέπει να διακόπτεται η χορήγησή τους για σύντομη χρονική διάρκεια. (Συγκεκριμένα, όταν πρόκειται για τη μεθοτρεξάτη [από τους DMARD] και τους αναστολείς-TNF [βιολογικούς παράγοντες], η χορήγησή τους διακόπτεται για 1-2 εβδομάδες.) Επίσης να θυμάστε ότι η θεραπευτική χορήγηση τοσιλιζουμάμπης (RoActemra) μπορεί να αναστείλει την αντίδραση-CRP. Η θεραπευτική αγωγή με χαμηλή δόση κορτικοστεροειδών από το στόμα αποτελεί εναλλακτική λύση, πρεδνιζολόνη 2,5-10 mg/ημέρα. Επιτυγχάνεται ικανοποιητική δράση, όσο αφορά τα συμπτώματα, και εμποδίζει τη συνέχιση της καταστροφής των αρθρώσεων. Παράλληλα χορηγείται προφύλαξη κατά της οστεοπόρωσης (βλέπε το υποκεφάλαιο Οστεοπόρωση στο κεφάλαιο των Ενδοκρινολογικών νοσημάτων). Σε ασθενή με διαγνωσμένη ΡΑ προτείνεται επικοινωνία με θεραπευτική ομάδα για ρευματοπαθείς (αφορά τη Σουηδία). Διάφορες αρχές στη θεραπευτική αγωγή: Φυσιοθεραπεία. Είναι σημαντικό για τον ασθενή να κατανοήσει ότι δεν είναι επικίνδυνη η κινησιοθεραπεία, χωρίς ωστόσο να αποτελεί και απαραίτητο στοιχείο, για να διατηρήσει την κινητικότητα των αρθρώσεων και τη μυϊκή δύναμη. Η θερμότητα, η εφαρμογή ψύχους, η TENS, ο βελονισμός μπορούν να ανακουφίσουν από τον πόνο. Ο εργοθεραπευτής είναι εκείνος που θα δοκιμάσει την αποτελεσματικότητα των βοηθητικών μέσων στο σπίτι και το πρόγραμμα ασκήσεων για τα χέρια. Χειρουργική ρευματοπαθών. Κύρια ένδειξη: Ανακούφιση κατεστραμμένης άρθρωσης, αλλά περιλαμβάνει και τη βελτίωση της λειτουργικότητας και της μείωσης του κινδύνου ρήξης τενόντων. Μπορεί να εφαρμοστεί με τη μορφή εκτομής αρθρικού υμένα-εκτομής τενόντιου ελύτρου (αφαίρεση του τμήματος του αρθρικού υμένα, που φλεγμαίνει και του αντίστοιχου τενόντιου ελύτρου), αρθροδεσία (εγχείρηση σταθεροποίησης) ή αρθροπλαστική (νέα άρθρωση). Επίσης μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο χειρουργικής παρέμβασης για στεθεροποίηση της ΑΜΣΣ. Η θεραπευτική αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου καρδιαγγειακών νοσημάτων (αυξημένος κίνδυνος σε ταυτόχρονη ΡΑ): ΑΠ, υψηλές τιμές λιπιδίων, υψηλή γλυκόζη, απεξάρτηση από το κάπνισμα, αυξημένος κίνδυνος καταστροφής των αρθρώσεων σε συνέχιση του καπνίσματος και μειωμένη αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής αγωγής της μεθοτρεξάτης/ αναστολέων-TNF. Το θερμό κλίμα ως μέθοδος θεραπείας δε συνιστάται περισσότερο από όσο αφορά ερευνητικούς σκοπούς. Απουσιάζουν τα επιστημονικά δεδομένα τεκμηρίωσης της αποτελεσματικότητας της ως θεραπευτικής μεθόδου. Ενημέρωση ασθενών: http://www.arthritis.org.gr/eleana/ Σύλλογοι ασθενών. ‘’ΡΕΥΜΑΖΗΝ’’ – εννιαίος σύλλογος ρευματοπαθών Ελλάδας. Φαρμακευτική αγωγή Χλωροκίνη Υδροξυχλωροκίνη: Υδροξυχλωροκίνη θειική. Χλωροκίνη φωσφορική. ΜΣΑΦ Αναστολείς Cox-2 (κοξίμπες): Σελεκοξίμπη. ΜΣΑΦ: Ιβουπροφαίνη | Ναπροξένη | Κετοπροφένη. Στεροειδή Μεθυπρεδνιζολόνη | Ακετονίδιο τριαμσινολόνης. Πρεδνιζολόνη. Αναλγητικά Παρακεταμόλη. Παρακεταμόλη-Κωδεῒνη. Τραμαδόλη. Σουλφασαλαζίνη Σαλαζοπυρίνη. Προφύλαξη έλκους Ομεπραζόλη.