Φροντίδα στο τελικό στάδιο της ζωής, Παρηγορική φροντίδα στο σπίτι
Ορισμός
Η παρηγορική φροντίδα συνεπάγεται ολοκληρωτική φροντίδα, όταν ο ασθενής, τα κοντινά του πρόσωπα και το υγειονομικό προσωπικό έχουν επίγνωση ότι ο ασθενής πρόκειται σύντομα να αποδημήσει.
Δεν αφορά μόνο τους ασθενείς με καρκίνο, αλλά και άλλα νοσήματα, όπως ΧΑΠ, καρδιακή ανεπάρκεια, νευρολογικά νοσήματα κ.ά.
Η σωστή παρηγορική φροντίδα στο σπίτι προϋποθέτει κάποιο Συντονισμένο προγραμματισμό φροντίδας με τη συμμετοχή του ασθενή, των κοντινών του προσώπων και του προσωπικού υγείας.
Ο γιατρός είναι ο αρμόδιος για τη συζήτηση σχετικά με τη διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής.
Αποφασίζεται η μετάβαση της περίθαλψης στο παρηγορικό στάδιο φροντίδας στο τελικό στάδιο της ζωής.
Γίνεται συζήτηση για τη συνεχιζόμενη υγειονομική φροντίδα σε σχέση με την κατάσταση υγείας του ασθενή, τις ανάγκες και τις επιθυμίες του/της.
Η συζήτηση για τη διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής επαναλαμβάνεται, εφόσον μεταβληθούν οι προϋποθέσεις/η πορεία της ασθένειας.
Ομάδα εργασίας
Το πρόβλημα της περίθαλψης μπορεί να περιλαμβάνει διάφορα χαρακτηριστικά:
Το ιατρικό, κοινωνικό, οικονομικό, συναισθηματικό και υπαρξιακό.
Χρειάζεται εμπειρία μεγάλου εύρους, ώστε να προσδιοριστούν οι επιθυμίες και οι ανάγκες του ασθενή.
Αν υπάρχει διαθέσιμη ομάδα ‘‘παρηγορικής φροντίδας’‘ στην περιοχή, ο αρμόδιος γιατρός μπορεί να στείλει παραπεμπτικό εκεί.
Στις περισσότερες περιοχές (της Σουηδίας) την αρμοδιότητα αυτήν την έχει η κοινή πρωτοβάθμια περίθαλψη και η δημοτική υπηρεσία ‘‘φροντίδας στο σπίτι’‘ και η δημοτική κοινωνική υπηρεσία, οι οποίες συγκροτούν μία ομάδα γύρω από τον κάθε ασθενή ξεχωριστά.
Σε αυτήν την ομάδα πρέπει να συμμετέχει οπωσδήποτε ένας γιατρός και μία νοσηλεύτρια. Συνήθως συμμετέχουν επιπλέον βοηθοί νοσηλεύτριες, συχνά επίσης φυσιοθεραπευτής, καθώς και εργοθεραπευτής.
Ο ασθενής και τα κοντινά του πρόσωπα πρέπει να συναντούν την κοινωνική λειτουργό σε πρώιμο στάδιο.
Η κοινωνική λειτουργός ενεργεί ως συνεργάτης στη συζήτηση και παρέχει στήριξη και καθοδήγηση σε ερωτήσεις οικονομικής και κοινωνικής φύσης.
Διαθέσιμη κοινωνική λειτουργός υπάρχει κυρίως στο νοσοκομείο και στην ομάδα παρηγορικής φροντίδας.
Αν ο ασθενής επιθυμεί περίθαλψη στο ίδρυμα ανιάτων, θα πρέπει να γίνει αίτηση διαμέσου του αρμόδιου εκπροσώπου του δήμου, ο οποίος θα κρίνει την αναγκαιότητα για κάτι τέτοιο ή με ατομική αίτηση κατευθείαν στο συγκεκριμένο ίδρυμα.
Επίσκεψη στο σπίτι
Αμέσως μόλις γνωστοποιηθεί στη δημοτική υπηρεσία ‘‘φροντίδας στο σπίτι’‘ ότι ένας ασθενής, που βρίσκεται στο τελευταίο στάδιο της ζωής του χρειάζεται την υπηρεσία, πρέπει ο γιατρός και η νοσηλεύτρια να προγραμματίσουν μία επίσκεψη στην οικία ή σε ορισμένες περιπτώσεις να προγραμματιστεί συνάντηση στο νοσοκομείο.
Αυτή η πρώτη ιατρική επίσκεψη είναι καθοριστικής σημασίας για την επερχόμενη διαχείριση της κατάστασης.
Έλεγχος συμπτωμάτων
Ανησυχία και άγχος:
Βλέπε το υποκεφάλαιο στο κεφάλαιο των ψυχικών νόσων.
Οι βενζοδιαζεπίνες (όπως μιδαζολάμη) εκπροσωπούν τα φάρμακα πρώτης εκλογής, όταν υπάρχει ανάγκη χορήγησης φαρμάκου.
Ωστόσο συχνά το σπουδαιότερο είναι η αίσθηση ασφάλειας και η εμπιστοσύνη στην ομάδα περίθαλψης και την οικογένεια.
Ο γιατρός μπορεί να συμβάλλει σε σημαντικό βαθμό με τη συζήτηση και την ενημέρωση.
Σε ταυτόχρονη ύπαρξη ναυτίας μπορεί να χορηγηθεί λοραζεπάμη, αφού επιπλέον διαθέτει και αντιεμετική δράση.
Αν κριθεί απαραίτητο, χορηγήστε κλομεθειαζόλη τη νύχτα, ενώ εναλλακτική λύση σε έντονη ανησυχία αποτελεί η ενέσιμη μιδαζολάμη, 5 mg/ml σε δόση 1 ml υποδόρια, όταν χρειάζεται.
Ανορεξία:
Ορισμός
Πολλοί ασθενείς δυσκολεύονται να ξεχωρίσουν με σαφήνεια την ανορεξία από την αίσθηση γρήγορου χορτασμού και ναυτίας.
Μερικές φορές ο ασθενής μπορεί να εκδηλώνει την μεταβολή της γεύσης και του άλγους κατά την κατάποση με μειωμένη όρεξη για πρόσληψη τροφής.
Αιτιολογία
Ο καρκίνος και πολλές άλλες ασθένειες συνεπάγονται μία μεταβολή της ικανότητας μεταβολισμού στο τελικό στάδιο της ζωής, όπου η ανορεξία εκπροσωπεί ένα φυσιολογικό τμήμα της διαδικασίας. Εκτός από το συγκεκριμένο μηχανισμό η δυσκοιλιότητα, η δυσπεψία/το έλκος, η υπερασβεστιαιμία, η ναυτία, η κατάθλιψη και άλλα θεραπεύσιμα νοσήματα και συμπτώματα μπορούν να οδηγήσουν σε ανορεξία ή να επιδεινώσουν την ανορεξία, η οποία οφείλεται στο βασικό νόσημα.
Θεραπεία
Η ενημέρωση του ασθενή και των κοντινών προσώπων από το γιατρό σχετικά με την αιτία της ανορεξίας έχει ιδιαίτερη σημασία.
Είναι πάρα πολύ σημαντικό να εστιάζετε στην ποιότητα ζωής του ασθενή, τον προγραμματισμό του χρόνου παροχής των γευμάτων, τη γεύση κ.ά. και όχι στην ποσότητα του γεύματος ή το σωματικό βάρος.
Ο υπεύθυνος της φροντίδας εστιάζει σε ό,τι είναι εφικτό με απλά μέσα επίτευξής του.
Σπάνια έχουν θέση τα τεχνητά συμπληρώματα διατροφής.
Στην πρώιμη φάση της παρηγορικής φροντίδας μπορεί να είναι χρήσιμη η εξασφάλιση γευμάτων πλούσιων σε ενέργεια, οπότε μπορεί να γίνει προσθήκη λιπαρών με τη μορφή βουτύρου, μαργαρίνης, ελαίου, κρέμας σαντιγί, ζάχαρης.
Να εξασφαλίζεται η διευκόλυνση της λήψης τροφής, όπως χορήγηση τροφής, που επιθυμεί ο ασθενής, με ευχάριστο τρόπο σερβιρίσματος, μικρά γεύματα, σωστό περιεχόμενο, τροφή, που ταιριάζει στον ασθενή, γεύματα από ψιλοκομμένο/ή αλεσμένο κρέας/ψάρι/ή λαχανικά, επιδόρπια από κρέμες, πατέ, κρεμώδη επιδόρπια, διατροφικά ζελέ κτλ.
Να εξασφαλίζεται ο κατάλληλος χρόνος σερβιρίσματος και η σωστή θερμοκρασία της τροφής με χορήγηση ενδιάμεσων γευμάτων.
Στο τελικό στάδιο της ζωής μπορείτε να χρησιμοποιείτε κορτικοστεροειδή, ώστε να αυξάνεται η όρεξη και να μειώνεται η ναυτία.
Η χορήγηση 8-12 δισκίων 0,5 mg βηταμεθαζόνης το πρωί αποτελεί κατάλληλη δοσολογία έναρξης.
Το αποτέλεσμα είναι έκδηλο σε μερικές ημέρες.
Αν δε δρα, διακόψτε τη χορήγηση κορτιζόνης αμέσως.
Αν ο ασθενής διαπιστώνει βελτίωση, η δόση ελαττώνεται σταδιακά κατά 2 δισκία την εβδομάδα μέχρι τη δόση συντήρησης, που είναι 4 δισκία ημερησίως.
Τα κανναβινοειδή σε ορισμένα κέντρα περίθαλψης χορηγούνται ως διεγερτικά της όρεξης με επιπλέον δράση κατά της ναυτίας, του άλγους, του άγχους, οι οποίες όμως δεν αποτελούν εγκεκριμένες ενδείξεις χορήγησής τους.
Απώλεια όρεξης:
Βλέπε το υποκεφάλαιο σχετικά με την Ανορεξία.
Βήχας:
Μπορείτε να χορηγήσετε οπιοούχα ή μορφίνη από το στόμα ή υποδόρια σε περιπτώσεις, στις οποίες δεν είναι δυνατό να αντιμετωπιστεί η αιτία του βήχα.
Δίψα:
Ανακούφιση του αισθήματος της δίψας με στοματική υγιεινή ή πρόσληψη μίας μικρής ποσότητας υγρού κάθε 15-20 λεπτά, όταν ο ασθενής είναι ξυπνητός, ώστε να αποκλειστούν τα νευρικά ερεθίσματα προς το κέντρο της δίψας.
Πρόκειται για μία τακτική, που είναι πάντα αποτελεσματική, αλλά δεν αρκεί για την αντιμετώπιση της αφυδάτωσης.
Ίσως να ανακουφίζει τον ασθενή το να φέρει στα χείλη του κομμάτια πάγου, παγωμένα σταφύλια/χυμώδεις μικρούς καρπούς.
Δύσπνοια:
Ορισμός
Το να βιώνει κάποιος ότι ο αέρας δεν επαρκεί ή το αίσθημα ασφυξίας. Συχνά σχετίζεται με προσπάθεια και/ή με άγχος.
Αιτία
Όλες οι νοσηρές καταστάσεις, οι οποίες άμεσα ή έμμεσα προξενούν αυξημένη πίεση στην πνευμονική κυκλοφορία, μπορούν να οδηγήσουν σε δύσπνοια, π.χ. καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονία, ΧΑΠ, πνευμονική εμβολή, όγκος, πνευμοθώρακας κ.ά., όπως επίσης καταστάσεις με άλγος στη θωρακική περιοχή (κάταγμα πλευρών, έρπητας ζωστήρας κ.ά.), ψυχολογικοί παράγοντες, καθώς και σε ορισμένες περιπτώσεις υποξία, κατακράτηση-CO2 ή οξέωση.
Διερεύνηση
Θα πρέπει να προσαρμόζεται εξ ολοκλήρου στην κατάσταση.
Είναι σημαντική η ερώτηση για την έναρξη, προηγούμενη εκδήλωση δύσπνοιας, σημεία λοίμωξης κτλ.
Συστήνεται ακρόαση, οξυμετρία, εργαστηριακές εξετάσεις, στις οποίες συμπεριλαμβάνεται η CRP.
Σε επιλεγμένες περιπτώσεις παραπέμψτε σε νοσοκομείο για ακτινογραφία, ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος κ.ά.
Θεραπεία:
Επιχειρήστε αρχικά να διορθώσετε την αιτία της δύσπνοιας!
Ικανοποιητική ανακούφιση στον ασθενή μπορεί να προσφέρει η χορήγηση διουρητικών, αντιβιοτικών, παυσιπόνων κτό, καθώς και ενέσεις μορφίνης! Η δόση πρέπει να εξατομικεύεται και να τιτλοποιείται ανάλογα με την περίπτωση.
Η νοσηλεύτρια μπορεί να εκτελεί το ακόλουθο:
‘‘Εντολή χορήγησης, μορφίνη των 10 mg/ml σε δόσεις 0,5 ml υποδόρια/ 0,25 ml ενδοφλεβίως, όταν χρειαστεί, αύξηση/ επανάληψη μετά από επανεκτίμηση’‘.
Η θεραπεία συντήρησης με μορφίνη μπορεί να ελαττώσει τη δύσπνοια.
Σε δύσπνοια, που προκαλείται από καρδιακή ανεπάρκεια, συστήνεται χορήγηση ενέσιμης φουροσεμίδης 10 mg/ml σε δόση 2-4 ml ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά.
Σε δύσπνοια, που προκαλείται από ΧΑΠ, χορηγήστε οξυγόνο, αν ο κορεσμός < 90%.
Δυσκοιλιότητα:
Βλέπε το υποκεφάλαιο Δυσκοιλιότητα/ Κατακράτηση κοπράνων στο κεφάλαιο των νόσων του γαστρεντερικού.
Δυσοσμία:
Στις περιπτώσεις, στις οποίες η δυσοσμία οφείλεται σε πληγή του δέρματος, μπορείτε να τοποθετήσετε απευθείας πάνω στην πληγή 1-2 κονιορτοποιημένα δισκία μετρονιδαζόλης συγχρόνως με την αλλαγή του επιδέσμου.
Ένα δοχείο στο δωμάτιο με κοινό οικιακό ξύδι μειώνει τη δυσοσμία και την αντικαθιστά με μία διακριτική οσμή ξυδιού.
Εφίδρωση:
Βλέπε και το υποκεφάλαιο του κεφαλαίου των δερματικών νόσων.
Θεραπεία:
Ελαττώστε τη θερμοκρασία του δωματίου, συστήσετε χρήση βαμβακερών ενδυμάτων, αυξήστε τον εξαερισμό.
Μερικές φορές τα ΜΣΑΦ είναι χρήσιμα, κυρίως σε λέμφωμα.
Η χορήγηση βηταμεθαζόνης σε δόση 4-6 mg το πρωί είναι αποτελεσματική ορισμένες φορές.
Αν δε δράσει μέσα σε 48 ώρες, διακόψτε τη χορήγηση κορτιζόνης.
Κατάθλιψη:
Βλέπε προηγούμενο υποκεφάλαιο του κεφαλαίου και την Κατάθλιψη στο κεφάλαιο των ψυχικών νοσημάτων.
Η διάγνωση είναι δύσκολη σε παρηγορική θεραπεία.
Συστήνεται συνεννόηση με τον ασθενή, κοντινά πρόσωπα και την ομάδα περίθαλψης.
Αν ο ασθενής δυσκολεύεται να αισθανθεί χαρά και θεωρεί ο ίδιος ότι πρόκειται για κατάθλιψη, χρειάζεται να γίνει πρόταση για θεραπεία με χορήγηση σερτραλίνης ή σιταλοπράμης.
Βάση της θεραπευτικής αντιμετώπισης αποτελεί πάντα η θεραπευτική ψυχολογική υποστήριξη, η συζήτηση, η επαρκής φροντίδα, η ασφάλεια, η στήριξη των κοντινών προσώπων.
Κνησμός:
(Βλέπε το υποκεφάλαιο στο κεφάλαιο των νοσημάτων του δέρματος).
Κόπωση:
Ορισμός:
Φυσιολογικά η διαδικασία του θανάτου συνεπάγεται μία αυξημένη ψυχική εξάντληση.
Συχνά αποτελεί μία ένδειξη της νόσου, εξαιτίας της οποίας πρόκειται να πεθάνει ο ασθενής, μερικές φορές όμως και για άλλα – θεραπεύσιμα – νοσήματα ή συμπτώματα:
Αναιμία, λοίμωξη, παρενέργειες φαρμακευτικών ουσιών, ψυχολογική καταπόνηση κ.ά.
Διερεύνηση:
Συζητήστε με τον ασθενή σχετικά με την κόπωση.
Σχετίζεται με προσπάθεια;
Πρόκειται για σωματική ή ψυχική εξουθένωση;
Ποιες επιπτώσεις προκαλεί στην καθημερινή του ζωή;
Ελέγξτε σε επιλεγμένες περιπτώσεις την Hb, το Ca-ορ, τη CRP κ.ά.
Θεραπεία:
Αν γίνεται, προχωρήστε σε επιπλέον ενέργειες, όσο αφορά την αιτία.
Μετάγγιση αίματος, μείωση δόσης οπιούχων, θεραπεία λοιμώξεων κτλ.
Στηρίξτε τον ασθενή και τα κοντινά του πρόσωπα, ώστε να οργανώνει κάθε ημέρα, αφιερώνοντας χρόνο για εκείνα που επιθυμεί να κάνει και χρόνο για ανάπαυση.
Σε ορισμένα κέντρα περίθαλψης χορηγείται μεθυλφαινιδάτη σε βαριά άρρωστους από καρκίνο τελικού σταδίου.
Δεν αποτελεί επίσημα εγκεκριμένη ένδειξη.
Λόξυγγας:
Βλέπε το υποκεφάλαιο Λόξυγγας στο κεφάλαιο των ΩΡΛ-κών νόσων.
Μυκητιασική λοίμωξη:
Φλουκοναζόλη 50 mg x 1 για 5-7 ημέρες. Η δράση της νυστατίνης είναι ελαττωμένη στην παρηγορική περίθαλψη εξαιτίας της ελαττωμένης ικανότητας του ασθενή να κάνει γαργάρες. Δεν υπάρχει κάποια τεκμηριωμένη άποψη ότι τo αεριούχο νερό ωφελεί σε κάτι.
Ναυτία και εμετοί:
Βλέπε το υποκεφάλαιο στο κεφάλαιο των γαστρεντερικών νοσημάτων και στο κεφάλαιο του άλγους.
Διευκρινίστε την αιτία της ναυτίας:
Ασκίτης; Κατακράτηση κοπράνων; Μυκητίαση στοματικής κοιλότητας; Λοίμωξη ουροποιητικού;
Δυνατός πόνος; Αναλγητικά οπιούχα; Άγχος;
Βέβαια κατά πρώτο λόγο αιτιολογική θεραπεία.
Ευρεία δράση κατά της ναυτίας ασκεί η λεβομεπρομαζίνη (5-10 mg σε βραδινή δόση) ή η ολανζαπίνη (2½-5 mg). Η λεβομεπρομαζίνη προκαλεί κόπωση, αλλά συνήθως είναι αποτελεσματική κατά της ναυτίας.
Σε νοσήματα του στομάχου μπορείτε να δοκιμάσετε τη μετοκλοπραμίδη [Primperan] (μέγιστη δόση 30 mg/24ωρο).
Σε διαρκή ναυτία εξαιτίας τοξινών από καρκίνο, που έχει διασπαρεί (ενεργοποίηση χημειοϋποδοχέων στο ‘‘κέντρο του εμετού’‘), δίνεται οδηγία χορήγησης αλοπεριδόλης 1-2,5 mg x 2 (εναλλακτικά ένεση 5 mg/ml 1-2,5 mg [0,2-0,5 ml]) υποδόρια, όταν χρειαστεί.
Σε καρκίνο μπορεί να προστεθεί κορτιζόνη, αν το παραπάνω δεν επιφέρει το επιθυμητό αποτέλεσμα. Βηταμεθαζόνη 4-6 mg x 1, η δόση ελαττώνεται κατά 1 mg/εβδομάδα μέχρι τα 2 mg x 1.
Διακόψτε το τελείως, αν δεν διαπιστώνεται η επιθυμητή δράση.
Επίσης είναι διαθέσιμη η ονδανσετρόνη ως εναλλακτική λύση για την πρόληψη και τη θεραπεία της ναυτίας.
Η ναυτία μπορεί να υποχωρήσει με λήψη αλατισμένης τροφής, καθαρό κρύο πόσιμο υγρό (να προτιμάται το ανθρακούχο), τροφή με υδατάνθρακες (αποφυγή τροφίμων πλούσιων σε λιπαρά, που επιβραδύνουν την κένωση του εντέρου).
Μερικά κέντρα χρησιμοποιούν κανναβινοειδή κατά της ναυτίας, αλλά η χρήση τους με αυτή την ένδειξη δεν έχει λάβει επίσημη έγκριση.
Επιπλέον δρουν ως αναλγητικά κατά της όρεξης και ως αγχολυτικά.
Οίδημα:
Αν το οίδημα αποτελεί σύμπτωμα καρδιακής ανεπάρκειας, θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με το συνηθισμένο τρόπο.
Όταν χρειαστεί, προχωρήστε σε χορήγηση ενέσιμης φουροσεμίδης 10 mg/ml σε δόση 2-4 ml ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά.
Στις περισσότερες περιπτώσεις το οίδημα οφείλεται σε φλεβική στάση εξαιτίας όγκου ή λεμφαδενικών μεταστάσεων ή γενικά μειωμένη πρωτεϊνοσύνθεση.
Γενικά σε αυτές τις περιπτώσεις η δράση των διουρητικών είναι φτωχή.
Ενημερώστε τον ασθενή και τα κοντινά του πρόσωπα.
Σε ενοχλητικό οίδημα των κάτω άκρων εξετάστε το ενδεχόμενο περίδεσης/ χρήσης ελαστικών καλτσών.
Παραγωγή εκκρίσεων:
Βλέπε πιο πάνω.
Πόνος:
Αιτίες και διαγνωστική διαδικασία:
Είναι σημαντικό να γίνεται καταγραφή των μηχανισμών και των αιτίων του πόνου, όσο χρονικό διάστημα είναι εφικτό.
Διαβάστε το ιστορικό από τους προηγούμενους παρόχους υγειονομικής φροντίδας.
Πολλές φορές το άλγος μπορεί να σχετίζεται με κάποια άλλη νόσο διαφορετική από το κυρίως νόσημα.
Στην παρηγορική θεραπεία πρέπει να γίνεται εκτίμηση τυχόν ύπαρξης ψυχογενούς αιτιολογικού παράγοντα του άλγους.
Τακτική αξιολόγηση του πόνου με σταθμισμένο έγκυρο εργαλείο/κλίμακα αξιολόγησης, όπως VAS, Abbey Pain Scale.
Θεραπεία:
Η αντιμετώπιση του άλγους στο σπίτι απαιτεί διάλογο, εκπαίδευση, ετοιμότητα, καταγραφή και επανεκτίμηση.
Τα παραπάνω αφορούν ολόκληρη την ομάδα περίθαλψης. Αν γίνεται, θα πρέπει να μεταβάλλεται η αιτία του άλγους.
Η μετακίνηση πρέπει να γίνεται με σωστό τρόπο, κατάλληλη κλίνη/μαξιλάρια, συζήτηση με συναδέλφους νοσοκομείου για την αναγκαιότητα πιθανής ακτινοθεραπείας.
Η συμπτωματική θεραπεία, όταν υπάρχουν σημεία νευρογενούς πόνου, είναι αμιτριπτυλίνη [Saroten] 10 mg τη νύχτα, αύξηση της δόσης κάθε τρίτη ημέρα μέχρι εκείνη τη δόση, που προκαλεί ξηροστομία.
Αν δε δράσει μέσα σε 7-10 ημέρες, διακόψτε τη χορήγηση.
Αν ο πόνος είναι περισσότερο επαναλαμβανόμενος, μπορείτε να προτιμήσετε τη χορήγηση γκαμπαπεντίνης.
Ξεκινήστε με 100 mg το βράδυ, αυξήστε κάθε τρίτη ημέρα μέχρι εκείνη τη δόση, που προκαλεί κόπωση και παραμείνετε σε αυτήν τη δόση.
Υπάρχει μεγάλη διαφορά στη δραστικότητα κάθε δόσης από άτομο σε άτομο.
Αν αυτές οι ενέργειες δεν αρκούν, χρειάζεται να επικοινωνήσετε με ειδικό του πόνου (αναισθησιολόγο) για συμβουλές.
Το αλγαισθητικό άλγος αντιμετωπίζεται με το συνηθισμένο τρόπο. Χορηγήστε μόνο ένα σκεύασμα κάθε φορά.
Επανεκτιμήστε και διακόψτε τη χορήγησή του, αν είναι αναποτελεσματικό!
Η παρακεταμόλη χορηγείται σε δόση 2 δισκία των 500 mg κάθε 4η ώρα ημερησίως με μέγιστη δόση τα 3000 mg ημερησίως. Μπορείτε να το χορηγήσετε ακόμη και σε ασθενείς με εκτεταμένες ηπατικές μεταστάσεις.
Μπορείτε να δοκιμάσετε και ΜΣΑΦ, ιδιαίτερα αν ο πόνος σχετίζεται με μεταβολές στο σκελετικό σύστημα.
Το άλγος, που σχετίζεται με μεταστάσεις στα οστά, μπορεί να αντιμετωπιστεί και με κορτιζόνη.
Λάβετε υπόψη τους κινδύνους των παρενεργειών.
Στις περισσότερες περιπτώσεις η μορφίνη αποτελεί κατάλληλη επιλογή.
Ο στόχος είναι χορήγηση μίας σταθερής δόσης συντήρησης με επιπλέον δόση σε εξάρσεις του πόνου.
Η ρύθμιση της δοσολογίας μπορεί να επιτευχτεί με συνεννόηση ανάμεσα στον ασθενή, τα κοντινά του πρόσωπα και την ομάδα περίθαλψης.
Επίσης οι οστικές μεταστάσεις μπορούν να αντιμετωπίζονται με ακτινοβολία ή ραδιενεργό στρόντιο.
Η μορφίνη αποτελεί την πρώτη επιλογή μεταξύ των οπιούχων σε παρηγορικήφροντίδα.
Μπορείτε να ξεκινήσετε απευθείας με διυδροκωδεῒνη [Dolcontin] 10 mg x 2 (αν ο ασθενής είναι > 75 ετών ή αν δεν είχε λάβει ποτέ πριν οπιούχο σκεύασμα 5 mg x 2).
Η νοσηλεύτρια θα πρέπει να έχει λάβει την οδηγία να μπορεί, όταν είναι αναγκαίο, να ρυθμίζει τις δόσεις και να μπορεί να χορηγήσει επιπλέον δόση, αν χρειαστεί.
Σε εξάρσεις άλγους συστήνεται προσθήκη μορφίνης με το 1/6 της ημερήσιας δόσης από το στόμα ή – σε έντονους πόνους – περίπου το 1/10 της ημερήσιας δόσης με υποδόρια ένεση.
Η φαιντανύλη αποτελεί εναλλακτική λύση σε εξάρσεις άλγους και έντονους πόνους.
Χρειάζεται να υπάρχει πάντα διαθέσιμη μορφίνη σε ενέσιμη μορφή – και με γραπτή οδηγία – στην παρηγορική φροντίδα στο σπίτι, ακόμη και όταν πρόκειται για ασθενείς χωρίς πόνο.
Ένας γενικός κανόνας συνταγογράφησης μπορεί να είναι ο ακόλουθος:
‘‘Μορφίνη 10 mg/ml σε δόση 0,5 ml υποδόρια/ 0,25 ml ενδοφλέβια, όταν παραστεί ανάγκη, με δυνατότητα αύξησης δόσης μετά από επανεκτίμηση’‘.
Είναι σημαντικό να έχουν δοθεί οδηγίες χορήγησης και να είναι διαθέσιμα, ακόμη και διάφορα άλλα φάρμακα, τα οποία χορηγούνται μόνο, όταν παραστεί ανάγκη.
Κατά τη συνταγογράφηση σκευασμάτων μορφίνης, κατά κανόνα ακολουθεί ταυτόχρονα και συνταγογράφηση καθαρτικών (μακρογόλη, πικοθειικό νάτριο) και αντιεμετικών.
Η αναπνευστική δυσχέρεια λόγω οπιούχων δεν αποτελεί συνηθισμένη εκδήλωση κατά τη συνεχή χορήγησή τους.
Ορισμένες φορές τα οπιούχα μπορεί να προκαλέσουν σύγχυση/ ψευδαισθήσεις.
Σ’ αυτές τις περιπτώσεις χορηγήστε ρισπεριδόνη 0,5-1 mg x 1-2.
Σε ορισμένα κέντρα χορηγούνται κανναβινοειδή ως συμπληρωματικά των οπιούχων ή σε ανθεκτικότητα στην αναμενόμενη δράση των οπιούχων, που επιπλέον δρουν και κατά της ναυτίας, της όρεξης, του άγχους.
Στοματική υγιεινή:
Η σωστή στοματική υγιεινή στο τελικό στάδιο της ζωής συνίσταται στην αντιμετώπιση της ξηροστομίας, την πρόληψη των λοιμώξεων και την ανακούφιση από τη δίψα και τον πόνο.
Η επισκόπηση των βλεννογόνων, των χειλιών και των δοντιών.
Ο γιατρός είναι αρμόδιος για τον έλεγχο ύπαρξης πιθανής μυκητιασικής λοίμωξης, ζημιάς των οδοντικών προθεμάτων, βακτηριδιακών πληγών κ.ά.
Για την ανακούφιση του στοματικού άλγους μπορεί να χορηγηθεί στοματικό διάλυμα Tantum Verde σε επιλεγμένες περιπτώσεις σε συνδυασμό με γέλη ξυλοκαῒνης, για την οποία υπάρχει και ο κίνδυνος κατά λάθος κατάποσης.
Το σκεύασμα Oral Balance είναι υγραντική γέλη, η οποία συχνά ανακουφίζει από τη δυσάρεστη αίσθηση, που δημιουργείται στη στοματική κοιλότητα εξαιτίας της ξηροστομίας.
Σε ξηροστομία:
Δώστε τεμάχια πάγου στον ασθενή, τα οποία θα φέρει στα χείλη του, μικρές ποσότητες υγρών 3 φορές/ώρα, μαστίχα χωρίς ζάχαρη.
Βλέπε επίσης το υποκεφάλαιο Ξηροστομία στο κεφάλαιο ωτο-ρινο-λαρυγγολογικών νοσημάτων.
Έλκος στη στοματική κοιλότητα.
Βλέπε το υποκεφάλαιο Φυσαλίδες στη στοματική κοιλότητα και αντίστοιχα, Στοματική καντιντίαση στο κεφάλαιο των ωτο-ρινο-λαρυγγολογικών νοσημάτων.
Σύγχυση:
Ορισμός:
Στην παρηγορική θεραπεία αυτού του είδους η σύγχυση (της διάνοιας) αποτελεί κατά κύριο λόγο το σύμπτωμα, που συνεπάγεται ταλαιπωρία ή αυξημένο κίνδυνο ατυχήματος σε ασθενείς, οι οποίοι χρειάζονται επιπλέον ενέργειες.
Τα περισσότερα άτομα παρουσιάζουν μέχρι ένα βαθμό θολωμένη συνείδηση προς το τέλος της ζωής, κάτι το οποίο συχνά δε δημιουργεί πρόβλημα.
Αιτία και διερεύνηση:
Αφυδάτωση, παρενέργειες φαρμάκων, υπερασβεστιαιμία, αναιμία, ΑΕΕ, άνοια, μεταστάσεις στον εγκέφαλο, δυσκοιλιότητα, κατακράτηση ούρων κ.ά. μπορούν να οδηγήσουν σε σύγχυση.
Ο γιατρός πρέπει πάντα να κάνει μία εκτίμηση σε περίπτωση σύγχυσης και να εξετάσει την αναγκαιότητα διερεύνησης:
Έλεγχος των υπολειπόμενων ούρων, του Ca-ορού (σε καρκίνο), της Hb, ανασκόπηση όλων των φαρμάκων.
Θεραπεία:
Το μοναδικό, που προτείνεται, αποτελεί η μείωση των παραγόντων, που προκαλούν τη σύγχυση.
Αυτό αφορά τόσο τους φαρμακευτικούς, όσο και τους ψυχολογικούς παράγοντες, για παράδειγμα το ήσυχο περιβάλλον περίθαλψης, οι σταθερές σχέσεις με το προσωπικό παροχής φροντίδας και τα κοντινά πρόσωπα και τα λειτουργικά-βοηθητικά μέσα επικοινωνίας.
Αν η σύγχυση οδηγεί σε ανησυχία ή σημαντικό κίνδυνο ατυχήματος, μπορείτε να δοκιμάσετε τη χορήγηση νευροληπτικών:
Αλοπεριδόλη [Aloperidin | Sevium] 0,5 – 2 mg, δρα μέσα σε μία ώρα, τιτλοποίηση δόσης.
Ίσως χορήγηση ρισπεριδόνης 0,5 mg σε βραδινή δόση, στην ανάγκη κάπως μεγαλύτερη δόση μετά από επανεκτίμηση.
Αν χορηγηθεί μεγαλύτερη δόση από την απαιτούμενη, υπάρχει κίνδυνος παθητικότητας και αυξημένης κόπωσης.
Οι βενζοδιαζεπίνες ανακουφίζουν από το άγχος, αλλά αυξάνουν τον κίνδυνο συχγυτικών καταστάσεων.
Συρίττουσα αναπνοή:
Απαιτείται εξέταση του ασθενή, ώστε να ταυτοποιηθεί τυχόν ύπαρξη πνευμονικού οιδήματος ή άλλων αντιμετωπίσιμων αιτίων (κυρίως πνευμονίας).
Συχνά η ύπαρξη συριγμού αποτελεί ένα σημείο της μειωμένης ικανότητας του ασθενή να πάρει βαθιές αναπνοές και να απομακρύνει τη βλέννα, που παράγεται φυσιολογικά στις αεροφόρες οδούς.
Θεραπεία:
Αλλαγές θέσης στην κλίνη. Ίσως να φανεί χρήσιμη η φυσιοθεραπεία. Σε πνευμονικό οίδημα χορηγήστε φουροσεμίδη.
Υπερασβεστιαιμία:
Ορισμός:
Η ερμηνεία των τιμών Ca-ορού πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή.
Σε χαμηλά επίπεδα πρωτεῒνης στο αίμα είναι δυνατό μία φυσιολογική τιμή Ca-ορού να υποκρύπτει υπερασβεστιαιμία. Ελέγξτε το ελεύθερο Ca-ορού.
Υπερασβεστιαιμία, η οποία οφείλεται σε πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, είναι πολύ ασυνήθιστη στην παρηγορική φροντίδα, όπου η συχνότερη αιτία είναι κακοήθεια.
Σε καρκίνο η ύπαρξη υπερασβεστιαιμίας αποτελεί μία μορφή έκφρασης της επίδρασης των κυτοκινών στο μεταβολισμό του ασβεστίου (‘‘ψευδοϋπερπαραθυρεοειδισμός’‘).
Η υπερασβεστιαιμία δε σχετίζεται αιτιολογικά με μεταστάσεις στα οστά.
Συμπτώματα:
Κόπωση, ξηροστομία, ανορεξία, σύγχυση, γαστρεντερικές-διαταραχές κ.ά. μπορεί να αποτελούν στοιχεία υπερασβεστιαιμίας.
Επομένως ο έλεγχος του Ca-ορού συνιστάται να γίνεται αφειδώς.
Θεραπεία:
Απαιτείται διόρθωση της αφυδάτωσης, συχνά χρειάζεται παρεντερική χορήγηση υγρών, εκτός από εκείνο που μπορεί να πιει ο ασθενής.
Συστήνεται τηλεφωνική συνεννόηση με συνάδελφο νοσοκομείου.
